医案一零一葶苈大枣泻肺汤合枳实薤白桂枝汤

医案一零一

本周与您分享的医案是：葶苈大枣泻肺汤合枳实薤白桂枝汤治愈反复夜间胸闷、憋气10年案，加重1周案

关键词：葶苈大枣泻肺汤方证；“喘不得卧”；枳实薤白桂枝汤方证；10余年顽疾4剂而愈！

党某，女，63岁。初诊日期：年10月23日。

主诉：反复夜间胸闷、憋气10余年，加重1周。

现病史：患者约10余年前出现夜间3-4点发作胸闷、憋气，每2-3天发作1次，伴有心前区疼痛，每次持续约半小时缓解，后不能入睡；一直未进行系统治疗。1周前患者胸闷、憋气加重，每夜均发作，为求诊治，就诊于我处。

刻下症：胸闷、憋气，每天夜间3-4点间必发作，伴有心前区疼痛，以胀痛、闷痛为主，持续约半小时缓解，后不能入睡；双耳耳聋；脾气急，大便干，1-2日1次，夜尿3-4次，有尿频尿急，尿不尽。

查体：舌暗红，苔黄厚腻，有液线，脉细滑。

方证辨证

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”及“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”笔者临床体会到葶苈大枣泻肺汤的方证是：喘憋，不得卧，吐黄脓痰。本案患者夜间出现胸闷、憋气憋醒，后不能入睡。符合葶苈大枣泻肺汤的方证，故方证辨证为葶苈大枣泻肺汤证。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”笔者临床体会到枳实薤白桂枝汤的方证是：胸痛，以闷痛或胀痛为主，胸中气塞痞满，或痛连胁下，自觉有气向上窜至咽喉，劳累后加重。本案患者胸闷，伴有心前区疼痛，以胀痛、闷痛为主，脾气急，符合枳实薤白桂枝汤的方证，故辨为枳实薤白桂枝汤证。

诊断与治疗

诊断：胸痹葶苈大枣泻肺汤证枳实薤白桂枝汤证。

治疗：方用葶苈大枣泻肺汤合枳实薤白桂枝汤。

葶苈子18g，大枣12g，枳壳20g，厚朴20g，

薤白25g，瓜蒌15g，桂枝5g。

7剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚3次，饭后温服。

二诊：患者诉“中药挺管用”，服药后一天比一天好，服用4剂药后胸闷、憋气即愈，仅今日上午（年10月30日）因紧张发作胸闷、憋气1分钟，程度很轻，很快缓解。服药前有盗汗（年开始），汗出使前胸后背湿透，服药4天后盗汗亦愈，口干好转。嘱患者继服原方7剂巩固疗效。

按语

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。葶苈大枣泻肺汤方：葶苈熬令黄色，捣丸如弹子大，大枣十二枚。上先以水三升，煮枣取二升，去燥，内葶苈，煮取一升，顿服。”及“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”清·陈修园言：“此言肺痈始萌，病势渐进，当以此方乘其未集而击之也。”清·高学山《高注金匮要略》中说：“葶苈味苦气寒且孟夏凋谢，其性主降阳分之气，而尤能驱水逐湿。夫喘则肺满，苦以坚之；喘则肺热，寒以敛之；又喘则肺气上浮而痰涎阻塞，则降浮祛沫，又所必需矣。然则舍葶苈其谁属哉！但苦寒降散之性，其势易于趋下，恐失肺家部位，故以甘浮粘缓之大枣先作汤液，而纳丸其中，其意欲抬高葶苈，而使徐徐坚收下散耳，又岂止以甘缓之性坚制其刻削而已乎。葶苈熬黄捣研则香同芝麻，投肺之所好也。纳药枣汤合煮而连渣顿服，使胃中药满，而易输于肺也。仲景之精意何如哉。”又言第二条：“此就前条喘不得卧，而申言肺痈之全症也。胸胀满已见，肺主周身之气，肺肿而治节不行，故一身及面目浮肿矣。鼻塞……谓肺肿而息道不能从鼻呼吸之义……清涕出者，失提挈之权也……不闻香臭者，失感通之应也……咳者，肺之遁声；逆者，肺之窘气。肺窘而遁，则逆且咳矣……此处之言上气，谓肺叶肿重，肺管不能纳气以下运，如有气上塞之象，犹云气高气浮之谓……气阻则喘，痰壅则鸣，气道狭则迫，肺管肿则塞。全症如此，葶苈大枣汤之泻肺可缓乎哉。”清·尤在泾《金匮要略心典》亦言：“肺痈喘不得卧，肺气被迫，亦已甚矣，故须峻药顿服。以逐其邪。葶苈苦寒，入肺泄气闭，加大枣甘温以和药力。”笔者临床体会到葶苈大枣泻肺汤的方证是：喘憋，不得卧，吐黄脓痰。本案患者夜间出现胸闷、憋气憋醒，后不能入睡。符合葶苈大枣泻肺汤的方证，故用之以泄热顺气平喘。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，栝蒌实一枚，捣。上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。人参汤方：人参、甘草、干姜、白术各三两。上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。”清·尤在泾《金匮要略心典》说：“心中痞气，气痹而成痞也；胁下逆抢心，气逆不降，将为中之害也。是宜急通其痞结之气，否则速复其不振之阳。”枳实薤白桂枝汤和人参汤方异而所治症同，对此，清·周扬俊《金匮玉函经二注》中说：“证有久暂，病有虚实也。假如气果有滞，上焦痞满，下气亦上逆，不得不于通痹药中加降气消满、调和荣卫之药也。若夫病久而中气大虚，宗气不利，时时满，或从胁下抢心，不用甘温，必不足以益中州之气，不用辛散，且不足以破凝滞之阴。气足而清者自升，浊者自降，将结去而抢消矣，又何痹之有焉。”清·高学山《高注金匮要略》认为：“前汤是治全症之方，后汤是单治胁下逆抢之方。又曰：服前汤而留气已散，痞结已开，后汤所以愈痹，而为善后之剂也。”清·吴谦《医宗金鉴》说：“胸痹病，心下痞气，闷而不通者虚也。若不在心下而气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之……虚者用人参汤主之。”

综上所述，此二方同治一病，前者破气降逆，后者温中补气，一祛邪之实，一养阳之虚，临床需辨病之久暂虚实而用之。笔者临床体会到枳实薤白桂枝汤的方证可以总结为：胸痛，胸中气塞痞满，胸胁胀满，或自觉有气从胁下向上窜至心胸或咽喉，生气后加重。本案患者胸闷，伴有心前区疼痛，以胀痛、闷痛为主，脾气急，符合枳实薤白桂枝汤的方证，故用之以散气消痞。

结合文献记载，葶苈大枣泻肺汤宜顿服以泄邪气，临床或可一试观察疗效。

方证总结

葶苈大枣泻肺汤的方证是：喘憋，不得卧，吐黄脓痰。

枳实薤白桂枝汤的方证可以总结为：胸痛，胸中气塞痞满，胸胁胀满，或自觉有气从胁下向上窜至心胸或咽喉，生气后加重。

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何庆勇教授简介

何庆勇，字鹏伟。博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，全国中医药创新骨干人才，中国荣耀医者，中国青年科技工作者协会理事，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。现工作于中国医院心内科。

长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。

先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。

国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”

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