南边课堂新生儿肺疾病邀你来诊断

新生儿肺疾病邀你来诊断

月光照水，水波映月，乐曲久久地在二泉池畔回响，舒缓而又起伏，恬静而又激荡。

病例1

病例由银川市妇幼保健院陆小庆老师提供

影像学资料：

讨论

家有双猫20:43

早产儿、小于32周，有呼吸困难

南边20:43

GGO

支气管直达远端

南边20:43

南边20:43

南边20:43

南边20:44

无胸水、无小叶间隔及叶间裂增厚

家有双猫20:44

支气管充气征、到外带

张丽红20:45

双肺，对称，支气管柱形

在路上20:45

双肺透过度减低，对称分布。鉴别湿肺

^_^果20:45

支气管充气征，颗粒感

福慧20:46

感觉下肺明显，是否有重力分布趋势

南边20:46

似乎有，不是很明显

张丽红20:47

重力分布趋势怎么看？老师

南边20:48

就是重力下垂的方向密度更高，但是肺泡腔内的液体也可以有重力作用

陈华文20:47

为什么病变分布多在双下肺？肺透也与重力分布有关吗？

南边20:48

关系不是很密切

张丽红20:48

湿肺就是肺水肿吧？

南边：20:49

不单纯是，还有这个

南边20:49

雪上一枝蒿20:48

其过程如下：肺泡表面活性物质不足→肺泡壁表面张力增高（肺泡回缩力增高）→肺泡萎陷（半径最小肺泡最先萎缩）→进行性肺不张→缺氧、酸中毒→肺小动脉痉挛→肺动脉压力增高→卵圆孔及动脉导管开发→右向左分流（持续胎儿循环）→肺灌流量下降→肺组织缺氧更重→毛细血管通透性增高→纤维蛋白沉着→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。

家有双猫20:49

不一定是重力的作用、打固尔苏治疗后会出现分布不均的情况

南边20:50

有道理

新生儿肺透明膜病影像学表现：

1.肺充气不良伴细颗粒样阴影：肺充气不良表现为肺野透过度均匀性减低，肺泡萎陷则表现为细小颗粒样阴影；

2.支气管充气征：广泛肺泡萎陷，肺野含气量减少，与正常充气的各级支气管形成对比，呈支气管充气征。

依肺泡萎陷程度，X线表现分为4级：

I级：两肺充气有所减少，肺野透过度稍减低，肺内见细小颗粒阴影；

II级：两肺野透过度进一步减低，肺内可见磨玻璃样影、细小颗粒影和支气管充气征；

III级：两肺野透过度明显减低，肺内颗粒影增大，境界模糊，支气管充气征更为广泛，心脏和横膈边缘模糊；

IV级：两肺野密度增高，呈现“白肺”，心脏及横膈边缘难以识别。

并发症有肺气漏、动脉导管开发、持续性胎儿循环、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良等。

——摘抄人民卫生出版社医学影像学第7版教材

病例2

病例由银川市妇幼保健院陆小庆老师提供

影像学资料：

讨论

南边：

右肺体积稍缩小，弥漫性磨玻璃影，其中夹杂小点状致密影，心影、膈面模糊不清，支气管达心影外，远段支气管扩张—符合新生儿肺透明膜病，右侧肋间隙变窄，提示肺体积缩小。

治疗过程中出现肺不张原因的简单探讨

再看看3.5日平片

南边：

请问是积液？不张？还是实变？

在路上:

卧位，不张吧，纵隔移位

长沟流月去无声(熊桅):不张

雪上一枝蒿:

右肺体积缩小，不张的可能性大

草原风:

不张，气管右移了

张丽红:

胸廓缩小，右肺外缘密度低，气管移位

南边：

对比一下

南边：

心影右移，气管右移，右侧肋间隙变窄，肺体积缩小，下肺支气管通畅，上肺支气管显示不佳，考虑治疗过程中有痰液堵塞引起的肺不张

陈华文:

是的，很多是痰液引起肺不张，通过吸痰后很快就好转

长沟流月去无声(熊桅):

ARDS的概念最早是从新生儿透明膜肺来的，肺透应该有重力作用。肺泡萎陷应该要受重力作用，主要是跨肺压的问题，所谓渗液，其实可能是结果，这是俯卧位通气的机制，不知道新生儿用不用？

南边:

肺泡萎陷主要是肺泡表面活性物质缺乏，导致呼气时无法支撑肺泡的张力，萎陷，当然是一个复杂的综合过程，应该有一点重力作用，但是不是很明显

病例3

医院李福兴老师提供

讨论

南边22:22

肺气漏没问题。问题是啥原因引起的肺气漏

曲水流觞22:23

不明白原因呢，羊水重度污染？

南边22:29

细网状影，小叶间隔增厚

小斑点，颗粒状阴影

诊断与鉴别诊断

1、影像诊断：

肺气漏—纵隔气肿、气胸、皮下气肿

新生儿肺炎—肺部弥漫磨玻璃影，细网状影，小叶间隔增厚，小斑点，颗粒状阴影

2、鉴别诊断：

a.肺透明膜病？不符合

1.病史不支持，不是早产儿，没有围生期呼吸窘迫

2.支气管无扩张

b.湿肺

病史不支持；积液不明显

曲水流觞22:37

分布特点还是中心间质明显一些，大气道没有扩张，也没有阻塞，以及液性成分，潘老师考虑感染性？没有明显先天发育异常情况

南边22:42

吸入，上次我看过一个文献，新生儿肺炎间质为主的，忘了啥链球菌

A熊桅临床老师22:41

有糖尿病吗？阴道里的链球菌

雪上一枝蒿22:42

熊桅天中医呼吸小孩子

A熊桅临床老师22:42

李老师明白我什么意思

雪上一枝蒿22:43

患母？

曲水流觞22:43

分娩时候的感染？临床血项指标支持吗？患儿母亲没有注意，明天再调病历看看

A熊桅临床老师22:48

潘老师想说B族链球菌吗？

南边22:49

好像是，我记得是链球菌，明天去科室查一下，我觉得要考虑这个，其次就是吸入性肺炎，为啥没把吸入放前面，就是吸入的表现一般不是这样的

曲水流觞22:50

肺气漏综合症该症是指气体从正常的肺部气腔中漏出。正常新生儿生后有1%~2%发生气体漏出，可能是新生儿开始呼吸后造成胸腔负压过大。许多婴儿可以无症状或仅有呼吸增快。空气漏出的类型取决于气体从正常肺部漏出的部位，包括肺间质气肿，纵隔气肿，气胸和皮下气肿。临床上显著的肺气漏常易在有肺部实质性病变的婴儿中发生。因为他们的肺顺应性差，需要较高的压力扩张肺泡(如用呼吸机的呼吸窘迫综合征患儿)，或因为气道阻力增强(如胎粪吸入综合征中胎粪部分阻塞支气管的患儿)。

南边22:51

这一例没有阻塞的特点，弥漫间质为主

A熊桅临床老师22:58

我还以为是病毒呢，呼吸道合胞病毒

南边22:59

新生儿病毒，一般产前的

曲水流觞23:00

潘老师，医源性的过度充气支持吗

南边23:01

南边23:05

如果第一次的胸片左肺的气肿不是纵隔气肿或气胸重叠所致，就要警惕吸氧导致可能，但是第一次有就不是

曲水流觞23:06

明白，医院转入的，具体治疗和出现病症，影像检查之间的时间节点不太清楚

关于新生儿肺气漏的探讨：

夏威夷的风23:07

我经常遇到小孩子气胸，近年来因加压呼吸广泛使用

A熊桅临床老师23:12

其实我觉得是自助呼吸过强导致的，外源加的压力其实不是特别大，抢救的时候，很多我看呼吸频率都六七十次，对于新生儿，很容易

曲水流觞23:13

儿童心肺复苏，呼吸面罩的阀门都跟成人不一样，要求压力低

A熊桅临床老师23:14

最开始应该是从间质气肿蔓延吧，当然，你要说正压通气没关系，可能也说不过去

夏威夷的风23:15

为什么说不过去？

A熊桅临床老师23:16

如果完全打掉意识，由机器代替呼吸，气漏风险应该就小了，有时候夹生饭，人机又对抗，又辅助通气又自主呼吸

夏威夷的风23:17

这个解释好

石头23:17

有的时候没有施加正压通气，患儿还是有气漏，这种情况多是自己呼吸造成的吗？

A熊桅临床老师23:19

一个呼吸窘迫，跨肺压大，然后新生儿肺发育差，肺泡隔比较脆，然后有时候合并不张，肺内应力不平衡有剪切力

A熊桅临床老师23:27

因为有时候，儿童哮喘发作就可以造成间质纵隔皮下气肿，不需要什么外加压力的，呼吸频率快了之后，肺就会动态膨胀的。

陆小庆银川市妇幼保健院23:18

不恰当的正压通气或小孩过度换气，终末气道和肺泡扩张而破裂，气体逸出正常气道外而发生自发性气胸或者医源性气漏。多见于吸入综合症、肺透明膜病、肺发育不全等，常见肺间质气肿、纵隔积气、气胸

曲水流觞23:30

解释很专业，儿童发病，想到病因还简单些。新生儿涉及到肺部发育，胎粪吸入，就复杂多了

ò小结：透明膜肺特点：ò1、临床：多为早产，临床重，三凹征ò2、影像：肺部多发小结节（肺泡萎陷所致）；弥漫GGO（肺泡萎陷、肺泡间质增厚）；有细网状影（肺泡小叶间隔、肺泡间隔增厚）；斑片状影少，膈面及心缘模糊，白肺；支气管扩张，走出心影外；气胸、纵隔气肿少，可合并感染

整理：随缘

审核：杨梅

往期回顾：

新生儿系列讲座——肺透明膜病

南边潘军平

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长按







































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