肺部联盟MDT系列伤心之病一

正文共：字38图

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病史：

▼女，26岁，因“反复发热半月”入院。

▼患者半月前无明显诱因下出现发热，Tmax40.0℃，无明显时间规律，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛，至当地诊所予以输液治疗后无好转，医院摄胸部CT示双上、下肺结节状、斑点状密度增高影，边界欠清，双上、右下肺部分透光区，双侧少量胸腔积液，考虑肺结核可能。

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辅助检查：

.10.26

▼血沉mm/h，IgE.0IU/ml，DDR1.5ug/ml

▼B-R:WBC18*/L，NEU82.5%

▼抗核抗体13项：阴性，RF：阴性，ANCA：阴性，MPO：阴性

▼曲霉菌抗原检测：阴性，1-3-B-D葡聚糖Pg/ml

▼痰AFB：阴性，痰培养：正常咽喉杂菌，T-spot：阴性

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CT影像：

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讨论部分

雪狐:

先抛砖引玉，还是从临床思维来走。发热，首先判断是感染还是非感染性；相对急性起病，白细胞和中性粒细胞百分比升高，首先考虑感染性。感染部位：肺部影像可以看到异常，但从影像看，考虑血道来源的病灶，如果考虑血源性肺脓肿，自然需要查找原发灶，基础疾病史，皮肤有无破损，腹腔有无感染灶，尿路有无感染，心脏有无杂音等，病原学上优先考虑金黄色葡萄球菌，不排除大肠和肺克，这也是血流感染常见病原体。检查上会完善血培养+厌氧培养，尿常规，PCT，如果心脏有杂音，会优先经胸心脏彩超，或经食道心超，如果没有异常，全腹增强CT也需完善。如果PCT不高，自然就不支持败血症，思路就要另外走了，特殊感染或非感染性疾病。但是个人还是觉得特殊感染中肺结核不支持，没有明显卫星病灶，TB-spot阴性。

不知有没有基础疾病？

有没有心瓣膜病或先心病？

zyf:

雪狐?刘老师，这个病人没有外伤史，也没有皮破损！也没有吸毒史！

没有腰痛，也没有尿路刺激症状！

年轻女性，没有糖尿病、肝炎基础疾病！

清晨的雾:

年轻女性急性起病，平时没有基础疾病，以发热为特点，双肺多发结节，胸膜下分布为主，个别结节出现小的空洞，结节边缘有磨玻璃样影。从疾病的特点来说，发热还是考虑感染性发烧？病原学根据影像学的特点还是考虑隐球可能性大？鉴别诊断血源播散性疾病。年轻人，我最多考虑的还是金葡。

瓦力:

淋巴瘤？

PCP不应该形成结节吧

雪上一枝蒿:

CRP多少？没给

感染性的话，需要重点排除血播、心源性，非感染性的结节病。

采莲:

发热半月，血象高，无咳嗽等症状。双肺多发结节，空洞，靠近肺野外带，双侧胸腔积液，从病程看不大考虑感染，会不会是非感染性疾病，血管炎，淋巴瘤等？

雪狐:

如果确实没有感染的证据，考虑非感染疾病的话，优先考虑血管炎或淋巴瘤。

CT看肺血管影增粗太明显，会不会提示心脏有问题？肝脾看着似乎也大一些，层面不多，不好判断，不知道能否给出冠状位片。

血流感染中念珠菌也是常见病原体，但是念珠菌血症发生的前提是念珠菌定植加粘膜屏障受损。年轻女性，发生念珠菌定植的基础是什么？如果没有病史支持，念珠菌血症可能性就不大了。

小鱼:

年轻女性，反复发热半月，体温最高达40℃，血白细胞、CRP及血沉升高，肺部外周分布多发结节伴空洞，空洞内外壁光滑，似乎有液平，胸膜下楔形阴影，伴有少量胸腔积液，常规先考虑感染，建议提供基础疾病史以及增强影像。

我觉得目前只能定来源，血源或者血管性的病变

特殊感染呢，奴卡之类也要考虑。所以要病史

h:

同意某种血源性感染，脓毒症，胸腔积液是感染后低蛋白。

无咳嗽咳痰等呼吸道症状，不支持气道来源

南边老师分析:

◢目前大家的意见血道来源感染性病变？

◢

◥双侧胸腔、心包少量积液

◥胸膜下多发结节、斑片高密度影，大部分病灶边界清、收缩，部分腔内有小空洞

◢影像上：肺部结节符合炎性改变，血道来源或与血管有关。

◥这个结果提示：原来病灶上肺为主，下肺没有；原病灶边界不清，现病灶边界清楚，提示病灶朝增生性病变转变；如果按上面的描述：病灶应该上肺好转，下肺新发，就是此起彼伏，按理要警惕OP类病变；但是血象，空洞真的解释不通。

h:

少量胸腔积液和心包积液是慢性消耗引起的，不应该是病因，不用深究

马小锁:

为什么肺动脉这么粗？肺动脉高压？

血道的病变会此起彼伏吗？

雪狐:

嗯，我也注意到了，所以觉得这个病人心脏可能有问题

Forever:

需要超声检查

初学者:

是的。这个年轻的女性，心脏是增大的，双侧胸腔积液。血象是高的，高热。

那么为什么心脏增大、肺动脉高压？1.先天性心脏病？2.瓣膜疾病-感染性心内膜炎？3.其他类型的肺动脉高压。

另外，IgE.0IU/ml，这个也是一个切入点；影像上，血道有关的肉芽肿伴空洞，这个也是切入点。

◥肺动脉高压的吧。

雪狐:

IE优先考虑

h:

肺动脉只能说稍增宽，肺动脉增宽不一定是肺动脉高压，临床遇到肺动脉明显增宽而肺动脉压力正常的，这是单纯肺动脉增宽，所以影像科遇到肺动脉增宽就报肺动脉增宽就行了，具体是不是肺动脉高压临床会通过其他方式求证。

熊老师，根据现有情况分析一下，主要是思维方式。

初学者:

影像上：细菌性的脓毒栓子？血管炎？

但是这个人心脏增大，肺动脉高压可能还是存在，当然这个是需要做一下超声，但是是我们的一个思考方向

血培养？皮肤有没有结痂？PCT多少？这么高PCT，应该细菌感染可能性很大了。

我觉得分布比较符合血道分布，而影像薄壁为主，结合高热40°，心脏有问题，血象高，我会首先考虑感染性的，比如IE。

感染性心内膜炎，建议超声进一步看看有没有先天性心脏病，心脏瓣膜赘生物，然后PCT，血培养，皮下结痂等改变。

长沟流月去无声:

刚才刘老师有一句话我是不赞成的；

就是用PCT高低来排除血流感染

雪狐:

哦，血流感染PCT还可以正常吗？如果不是检验误差的话？

长沟流月去无声:

可以其实。病毒感染，PCT早期正常，可以高，但不是鉴别点。

还有就是，你把PCT有意义的点定在哪里，0.5？1？还是50或？

雪狐:

啊，我指的是细菌性败血症；

我会就以0.5为界值，低于0.5就觉得细菌性血流感染可能性很小了。

结合病史，那败血症、血流感染应该是存在了；

＞0.5不一定就是细菌感染，但是低于0.5血流细菌感染可能性极小了

zyf:

PCT31.97ng/ml；EOS0.3%

清晨的雾:

理论上来说，败血症的话，PCT一般应该都会高的，但不一定就是细菌感染了。所有的感染因素导致的白介素六的增高，这些因素的话都可以刺激PCT的增高啊。

小鱼:

全身多脏器衰竭时PCT也可以很高吧？

zyf:

继续放第二部分CT影像

雪狐:

吴老师觉得这个病人肝脾大吗？

不忘初心：

金葡菌？HIV如何？

zyf：

程森中-绵阳四0四医院ICU?没有！

初学者:

如果怀疑肝脾大，是怀疑淋巴瘤吗？那心脏和肺内病变不是很好解释。

反正目前看肝脏内没有脓肿啥的。

HIV确实年轻人要







































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