1例多原发肺癌的5年诊治历程河南

随着诊断技术的进步和对多原发肺癌认识的提高，原来越多的多原发肺癌被检出。目前并无多原发肺癌诊断的金标准，部分医生尚未熟悉它的诊治。

本文介医院胸部肿瘤MDT的一例多原发肺癌患者，涉及诊断、靶向治疗及耐药后的治疗、手术及术后辅助治疗等。

女，60岁。发现双肺结节5年，口服EGFR—TKI治疗1年余入院。

5年前体检发现双肺结节，外院先后诊断为炎症和结核，抗炎治疗1月后抗痨治疗4月，复查无效。分别位于右肺上叶尖段、右肺下叶背段和后基底段、左肺上叶舌段，如下：

随访期间病灶逐渐长大。1年多前至郑大一附院穿刺右肺下叶背段活检示：腺癌。分子病理检测示：EGFR19外显子缺失突变和21外显子LR突变。予“易瑞沙”治疗。如下：

初期治疗效果好，右肺3个病灶变小，左肺病灶消失。如下：

但4月前（TKI治疗后15个月）复查右肺下叶后基底段病灶渐长大。全身检查其它部位未见转移。如下：

医院胸部肿瘤多学科会诊讨论意见如下：

放射影像科意见：结合病史及CT表现：考虑诊断：多原发肺癌可能性大。

胸外科意见：患者诊断“多原发肺腺癌EGFR-TKI治疗后”，已有局部病灶耐药进展，可以考虑选择手术治疗。

肿瘤内科意见1：诊断：多原发肺癌可能性大，不排除原发肺癌双肺内转移。患者TKI治疗后出现局部进展，考虑出现耐药，可以对右下叶后基底段病灶穿刺活检，若有继发TM突变，可以选择第三代EGFR-TKI药物治疗。也可对右下肺进展的病灶施行局部治疗。

肿瘤内科意见2：肺腺癌TKI治疗后，局部的病灶进展，可以行局部治疗。但若行射频消融等，可能不易拿到病理和分子病理结果。

肿瘤内科意见3：患者一代TKI耐药后，除了换第三代TKI，全身化疗也是一个选择。

介入科意见：如有需要，患者的右下叶后基底段病灶可行射频消融等介入治疗。

放疗科意见：患者分散的三个病灶，可以行SBRT治疗，对肺的损伤不大。

总结：患者诊断：多原发肺腺癌EGFR-TKI治疗后，右下叶后基底段病灶进展。建议先行局部治疗如手术、消融或SBRT放疗等。

治疗反馈：将会诊意见告知患者，患者积极要求手术。遂行胸腔镜下右肺下叶切除+右肺上叶楔形切除术+系统淋巴结清扫术。

术后病理：右肺三个病灶均为腺癌，均累及肺膜，脉管内可见癌细胞，未见肯定的神经侵犯。送检各组淋巴结未见转移。

分子病理检测：

右下叶后基底段病灶（进展）查见：21外显子LR突变与20外显子TM突变共存。

右上叶和右下叶背段稳定的病灶仅查见21外显子LR突变

讨论：

随着诊断技术的进步和对多原发肺癌认识的提高，原来越多的多原发肺癌被检出。美国呼吸和胸科医师协会（ACCP）建议综合临床特点和影像学特征来鉴别多原发肺癌与肺内转移，目前并无多原发肺癌诊断的金标准。分子遗传学的发展可能有助于多原发肺癌的鉴别诊断。

Chung等对24例患者的56处GGO病灶进行分析，发现71%患者的GGO病灶的EGFR基因处于不同状态。这种异质性提示肺内多发GGO多数起源不同。虽然本例患者治疗前的各病灶未能全部取得活检标本。

多原发性肺癌和肺内转移两者截然不同，明确这点对疾病分期和治疗、及患者的预后非常重要。目前使用的主观传统的组织形态学标准常陷入诊断两难的困境。通过引入基因和/或分子学诊断标准可能为这部分不确定患者的明确诊断会提供更多帮助。

根据最新ACCP治疗NSCLC指南，2个（同期或异时性）原发性NSCLC患者应考虑外科治疗性切除，推荐（1B级）侵入性纵隔分期和胸部外影像学检查（头CT或MRI，全身PET或腹部CT加骨扫描）。第二同期性肺癌更多是位于同侧肺，主要以解剖性切除治疗，如单肺叶、双肺叶切除或肺切除术。首次病灶行解剖性切除，异时性双侧肺病灶再行亚肺叶切除可能是一个安全、有益预后的方案。手术的类型和时间取决于外科医生所采用的方法。建议首次手术应切除一侧最大的病灶，尤其肿瘤是否可切除仍存疑时，随后再切除对侧。肿瘤的临床分期和患者的心肺功能许可，该部分多原发肺癌患者行手术治疗亦有利于生存期的延长。早期（I和II期）、无淋巴结转移、与首次原发肿瘤的时间间隔长（2年）的第二原发肿瘤预后较好。

下次MDT聚焦讨论：该患者术后的治疗问题。

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