临诊碎玉桂枝茯苓丸临床应用三呼吸系统疾

一、肺源性心脏病

肺源性心脏病简称肺心病，属中医学“喘证”、“肺胀”、“痰饮”等范畴。其根本病因病机在于痰饮内停、瘀血阻滞，此乃本病横贯始终的主要矛盾，即朱丹溪所谓“痰夹瘀血，碍气而病”。肺主气，具有调节全身气机，推动血液运行，敷布津液以及通调水道等作用。肺病日久水液不能正常输布，则聚而为饮，继而成痰；肺气不利，不能推动血液运行，则致瘀血内停。痰饮可加重瘀血，瘀血又可变生痰水，二者相互作用，互为因果，形成了一条以痰瘀为核心的恶性循环链，这也是肺心病久治难愈的关键。肺心病急性加重期可出现发热、烦躁，甚至昏迷等痰热或热毒之象，但其病机仍然是痰瘀为本，热或毒仅是其标。

[临床应用]

王燕青等以桂枝茯苓丸加味，药用：麻黄9g、杏仁9g、桂枝9g、茯苓15g、白芍12g、桃仁12g、牡丹皮12g、浙贝母12g、葶苈子15g、鱼腥草30g、黄芩12g、甘草6g。水煎分2次服，每日1剂。发热、口渴者加石膏30g、知母12g；水肿明显者加猪苓、泽泻各15g；心悸较甚者加人参9g、麦冬15g、五味子6g；畏寒肢冷、大便稀薄者去牡丹皮、桃仁，加党参、白术、补骨脂、淫羊藿、丹参各15g；背部恶寒者加干姜9g、细辛3g；痰量较多者加陈皮12g、半夏15g；咳嗽较重者加紫菀、款冬花各12g；伴嗜睡者加石菖蒲、郁金各12g。14天为1个疗程。观察病例62例，随机分为两组。治疗组31例中，男20例，女11例；年龄48-81岁，平均65．26岁；病程10年以内7例，10~10年11例，20年以上13例；合并心力衰竭22例，肺性脑病14例，冠心病8例，高血压病4例。对照组31例中，男18例，女13例；年龄46~83岁，平均67．12岁；病程10年以内6例，10~20年12例，20年以上13例；合并心力衰竭23例，肺性脑病13例，冠心病7例，高血压病5例。所有病例均符合年第二次全国肺心病专业会议修订的肺心病急忭加重期的诊断标准。两组患者在性别、年龄、病程、病情、并发症等方面经统计学处理，无显著性差异(p0．05)，具有可比性。治疗方法：对照组常规给尹吸氧、抗感染、通畅呼吸道及对症处理。治疗组在对照组治疗的墓础上合用加味桂枝茯苓丸。1个疗程后根据主要临床表现、血常规、动脉血气分析以及血液流变学的变化情况判断疗效，并做统汁学处理。显效：喘憋明显减轻，间断咳嗽，痰易咳出，两肺哕音明显减少，肺部炎症大部分吸收，心、肺功能显著改善，神清，生活自理，实验室检查恢复到发病前水平，治疗组24例，对照组16例；好转：喘憋、咳嗽减

轻，痰黏不易咳出，两肺哕音减少，肺部炎症部分吸收，心、肺功能有所改善，神清，能在床上活动，实验室检查有所改善，治疗组4例，对照组8例；无效：上述各项指标无改善或恶化，治疗组3例，对照组7例，治疗组疗效明显优于对照组(p0．05)。

二、肺气肿

肺气肿属中医学“肺胀”的范畴，胀乃肺系常见病证，多因久咳久喘等慢性肺病迁延不愈转化而来。肺脾受损，因虚生痰，因痰致瘀，痰瘀互结，以致肺气壅滞，肺叶膨胀。《丹溪心法》说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”由此可见，痰浊与瘀血是导致肺气肿发生的两个重要因素。

[临床应用]

骆淑嫒用桂枝茯苓丸合六君子汤加味，药物组成：桂枝12g，茯苓15g，牡丹皮9g，赤芍12g，桃仁9g，党参15g，黄芪20g，白术12g，陈皮10g，半夏10g，枳壳12g，麻黄9g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服。治疗肺气肿，效果显著。

[病案举例]

张某，女，58岁，年8月2日初诊。患者近10年来常于受凉后出现咳嗽、气喘反复发作，伴胸闷乏力，医院住院治疗，诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，用西药后症状略为减轻，但经常复发。1周前又因感冒病情加重，用西药后症状无明显改善。诊见：胸闷不适，咳嗽气喘，咯白黏痰，精神差，夜寐不安，食欲低下，时时心悸汗出，舌质淡暗苔白腻，脉沉细。中医诊断为肺胀，辨证属于肺脾气虚、气血津液输布失常、痰瘀内阻、肺气壅滞，治以补肺利气、化痰祛瘀，方用桂枝茯苓丸合六君子汤加味。药物组成：桂枝12g，茯苓15g，牡丹皮9g，赤芍12g，桃仁9g，党参15g，黄芪20g，白术12g，陈皮10g，半夏10g，枳壳12g，麻黄9g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服。服7剂，患者胸闷、咳喘症状缓解，痰量减少，饮食增加，惟感睡眠差，大便于，查舌苔黄，原方去麻黄，加黄芩15g，远志10g。继服20剂，胸闷、咳喘症状完全消失，亦无其他不适，随访1年多未复发。

按：近年来笔者通过临床实践发现，本方不仅可以治疗妇科疾病，还可以治疗肺胀，并取得了良好的临床效果。肺胀乃肺系常见病证，多因久咳久喘等慢性肺病迁延不愈转化而来。肺脾受损，因虚生痰，因痰致瘀，痰瘀互结，以致肺气壅滞，肺叶膨胀。《丹溪心法》说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”由此可见，痰浊与瘀血是导致肺胀发生的两个重要因素。方中桂枝祛邪通脉；赤芍、牡丹皮、桃仁活血化瘀；六君子汤配黄芪补肺健脾、燥湿化痰；枳壳、麻黄化痰利气、止咳平喘。诸药合用，共奏补肺利气、化痰通瘀之功效，使痰浊消，瘀血去，痰祛瘀化，气道通畅，肺气通顺，故取得了满意的效果。

三、肺栓塞

肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。中医学无类似“肺栓塞”这一疾病的记载，但其胸痛、气急、咳血等主要临床表现则散见于“胸痹”、“咳血”等篇中。患者由于长期卧床，血行迟缓，日久血液瘀滞而成此病。血瘀于肺，则咳嗽、胸痛；郁而化热，则发热；热伤肺络，则咳血；“血不利则为水”，瘀血内阻，津液不布，则肢体肿胀。故治宜益气活血，宣肺止咳，渗湿利水。

[临床应用]

王燕青等以桂枝茯苓汤为基本方加减，药用：桂枝、杏仁、牡丹皮各9g，麻黄6g，茯苓、黄芪、鸡血藤各30g，桃仁、当归、赤芍、

白芍各12g，泽泻15g。治疗肺栓塞，取得较好疗效。

[病案举例]

张某，男，79岁，年12月?H初诊。2年前曾患下肢血栓性静脉炎，平时较少下床活动。十月前无明显原因出现发热，体温37．8°c，伴咳嗽，咳少许白黏痰，医院。胸部X线片示：右下肺有一小片状密度增高影，考虑肺炎。给予静脉滴注青霉素治疗，10天后症状木见好转，且出现右胸部隐痛，咳痰带血。进一步查肺通气／灌注扫描及双下肢彩色多普勒，结果显示：右下肺通气与灌注不匹配，右侧动脉血流速度缓慢，可见中等絮状样回声，遂确诊为肺栓塞。因患者年事已高，凰新近有十二指肠球部溃疡病史，不适宜溶栓，故来我院欲行中西医结合治疗。刻见：低热，右胸部隐痛，咳嗽，咳少许白黏痰，痰中带血，口干，乏力，右下肢轻微凹陷性水肿，舌质红，苔薄黄微腻，脉沉弦。听诊双肺呼吸音清，右下肺少许湿哕音。此属正气亏虚，瘀血阻肺，水湿内停。治宜益气活血，宣肺止咳，渗湿利水，予桂枝茯苓汤加减。处方：桂枝、杏仁、牡丹皮各9g，麻黄6g，茯苓、黄芪、鸡血藤各30g，桃仁、当归、赤芍、白芍各12g，泽泻15g。水煎服，每日1剂。另予水蛭粉装胶囊，3g口服，每日1次。同时给予低分子右旋糖酐ml及丹参注射液20ml，静脉滴注，每日1次。1周后不再咳血，发热退，咳嗽、胸痛减轻。守方1周，症状进一步改善。上方去麻黄、杏仁，加党参、白术各15g，红花、川芎各12g以增强益气活血之功效。再服1个月，诸症悉除，胸片、肺通气／灌注扫描、双下肢彩色多普勒检查亦恢复正常。后停静脉滴注低分子右旋糖酐及丹参注射液，以中药上方加减调治6个月，并每天口服水蛭粉胶囊2g，巩固疗效。随访至今，病未复发。

按：桂枝茯苓丸中桂枝通阳利水，活血通脉；茯苓渗湿祛痰，养心安神；桃仁活血消癥，化痰平喘；牡月．皮清热凉血，活血祛瘀；白芍“去水气，散恶血”(《别录》)。其主旨在于活血化瘀，祛痰利水。笔者在中医学“异病同治”、“同病异治”理论的启示下，借以治疗肺栓塞呼吸系统疾病，是基于其均存在“瘀血”与“痰湿”这一重要病机的，而桂枝茯苓丸则是治疗“瘀水同病”的有效方剂。以该方为主，随症加减，使之法与理合，则可取得满意疗效。中医学无类似“肺栓塞”这一疾病的记载，但其胸痛、气急、咳血等主要临床表现则敝见于“胸痹”、“咳血”等篇中。患者舌脉虽未见瘀血征象，然从微观辨证看，符合中医的“瘀血证”。该病人由于长期卧床，血行迟缓，口久血液瘀滞而成此病。血瘀于肺，则咳嗽、胸痛；郁而化热，则发热；热伤肺络，则咳血；“血不利则为水”，瘀血内阻，津液不布，则肢体肿胀。故治宜益气活血，宣肺止咳，渗湿利水。方中桂枝温通血脉；麻黄、杏仁宣肺止咳；茯苓、泽泻渗湿利水；水蛭、桃仁破血逐瘀；黄芪、当归补气养血；鸡血藤、白芍活血通络；牡丹皮、赤芍清热凉血。诸药合用，祛邪而不伤正，补气而不壅滞，标本兼治，故药到病除。现代药理研究表明：桂枝具有降低血液黏度、抗炎、抗菌、祛痰、止咳等功效；茯苓抗菌、利尿；白芍抑制血小板聚集，缓解支气管痉挛，并有抗炎、抑菌等作用；牡丹皮抗菌、抗组胺、抗乙酰胆碱；桃仁改善肺部血液循环，降低血液黏度，并有抗炎、抗过敏及止咳、平喘等功效。上述研究为桂枝茯苓丸加减治疗呼吸病奠定了理论基础。

四、肺脓肿

肺脓肿属于中医学“肺痈”范畴。本病病位在肺，总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结。

[临床应用]

姚庆云用桂枝茯苓丸合当归芍药散随症加减。处方：桂枝、茯苓、白芍各12g，当归、川芎、牡丹皮、桃仁、泽泻各15g，太子参30g。治疗肺脓肿，疗效显著。

[病案举例]

杨某某，男，56岁，农民，年11月25日初诊。患者于4个月前咳嗽，发冷发热，按感冒治疗，1周后咳嗽加重，痰量增多，伴有胸痛，医院经x线胸部透视，诊断为右肺中野肺脓肿。用青霉素、链霉素治疗6天，咳出少量脓痰，胸痛与发热减轻，自动中断治疗。近8个月常有不规则发热，反复咳嗽，间有少量脓痰或痰中带血，易汗自汗，四肢乏力，日渐消瘦。近2个月先后联合用青霉素、链霉素、四环素7天，链霉素、红霉素、卡那霉素23天，上述症状均无缓解，乃转中医治疗。症见而色不华，形体消瘦，咳嗽少痰，胸闷疼痛，转侧不利，口干咽燥，脉细数，舌纤，边尖可见瘀斑，苔腻微黄，体温37．8°C，胸部运动丧浅，锁骨中线6、8肋间呼吸音减弱，白细胞／mm’，中性54％，淋巴42％，纤细胞万／mm3。11月24日x线胸片(片号)示：右中肺中野呈圆形模糊阴

影，边缘清晰，诊断为慢性肺脓肿。停用抗生素，投桂枝茯苓丸合当归芍药散随症加减。处方：桂枝、茯苓、白芍各12g，当归、川芎、牡丹皮、桃仁、泽泻各15g，太子参30g。服药15剂，胸痛、咳嗽减轻，精神好转，食欲增加，仍有不规则发热。守原方加败酱草、鱼腥草各30g，桔梗20g，以助清热解毒、去瘀排脓，又进6剂，咳吐大量脓痰，其味腥臭，体温转正常，仍用桂枝茯苓丸合当归芍药散加黄芪叠服21剂，年元月15日x线胸片示：右中肺中野呈带状密度浅淡阴影。嘱守原方连服1个月善后。年2月28日信访，诸症平息，x线胸部透视，两肺正常，全日参加劳动。又半年后再访，年8月4日x线胸片复查正常。至今未留任何后遗症。

按：慢性肺脓肿，由于坏死组织留在脓腔内，炎症持续存在，脓腔周围纤维组织增生，支气管上皮向内增生，覆盖于脓腔壁上，腔壁变厚。因此，虽用多种抗生素，仍不奏效。故主张此病治疗满8个月而脓腔仍存在者，应做外科手术切除。笔者认为用中药活血化瘀，缓消肺部顽痈是可行的。当归芍药散原载《金匮要略》，为活血化瘀之习用方。桂枝茯苓丸亦源于《金匮要略》，为缓消癥块之要药，《妇人良方》谓此方能起死回生，有夺命丸之称。现代药理研究证实，本方具有镇痛、活血、化瘀、抗炎等作用，加上当归芍药散，则减少血管通透性，增强促进炎症渗出物的再吸收。此类活血化瘀药可使产生的瘢痕组织软化和消退。本合方取当归、芍药、川芍活血理气行血中之滞，牡丹皮消瘀血，桃仁破血结，茯苓、泽泻渗湿利水，与桂枝同用，能入阴通阳，诸药合用，能共奏活血化瘀、缓消肺部顽痈之效。

五、支气管哮喘

支气管哮喘属于中医学：“哮喘”、“痰饮”等范畴。清·李用粹《证治汇补哮证》曰：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮证”。说明本病的发生与气、痰、非时之气密切相关。但临床所见，瘀血在哮喘发病中也起着重要作用，唐容川《血证沦》中有云“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”。由于外邪引发哮喘，痰浊壅阻于气道，气机阻滞，气滞导致血滞，瘀血内生，停于脉络，阻塞气道，使气滞更甚，又加重瘀血。加之哮喘病程缠绵，易耗损肺气，肺贯心脉而朝百脉，肺气虚衰，鼓动无力，心脉不畅，瘀血内留。血瘀日久，新血不生，肺失所养，其气更虚，更加重血瘀留滞。而“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺脾功能失调则痰浊内停，且“痰瘀同源”，瘀血内生，阻塞脉络，影响气机运行，瘀留更深。此外，肺肾为金水相生，肺虚及肾，日久损及元阳，肾阳不足温煦无力，寒凝亦致血疲。由此可见，气滞、气虚、阳虚、痰阻等皆可致病，又可互为因果，互相影响，形成痰瘀交结的复杂病机。临床虽大多以清热化痰、理气平喘、益气补肾等为治则，但将活血化瘀法渗入其中，可提高本病的治疗效果，减少复发。

[临床应用]

刘臣等以大柴胡汤合桂枝茯苓丸并用，方药如下：柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，枳实10g，甘草10g，白芍10g，大枣4枚，大黄3g，桂枝10g，桃仁10g，茯苓10g，牡丹皮10g水煎服，每日1剂，ml日2次口服，半月为1个疗程，一般治疗2个疗程。

加减：若喘而汗出明显者加入麻黄10g，生石膏25g，杏仁10g；口干、渴或心烦者加生石膏30g；若外感者加入葛根10g，麻黄10g，杏仁10g；若见咳痰、恶寒、关节痛者，又有太阳病痰饮内停，合并用小青龙汤。治疗支气管哮喘50例中，男24例，女26例；年龄最大63岁，最小17岁；病程最长21年，最短1年。疗效评定参照国家中医药管理局年1月1日颁布实施的“中医病证诊断疗效标准”哮病疗效标准。结果：治愈12例，好转25例，未愈13例。有效率74％。

周嵘拟小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，药用：柴胡15g，黄芩10g，苏子15g，甘草10g，生姜10g，大枣10g，丹参30g，桃仁10g，桂枝10g，亦芍20g，厚朴10g，杏仁10g，牡丹皮10g。治疗支气管哮喘，取得较好疗效。

《汉方临床》单用桂枝茯苓丸治疗支气管哮喘，取得较好疗效。

[病案举例]

张某，女，42岁，年4月13日初诊。患“支气管哮喘”已10年余，病情时轻时重，反复发作。近1个月来，每于夜间哮喘发作，需吸舒喘灵气雾剂方可缓解。患者精神紧张．睡眠不佳，晨起时口苦，近半年来月经滞后，量少色暗，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。辨证为少阳枢机不利，肝肺气郁，瘀血内阻。拟小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡15g，黄芩10g，苏子15g，甘草10g，生姜10g，大枣10g，丹参30g，桃仁10g，桂枝10g，赤芍20g，厚朴10g，杏仁10g，牡丹皮10g。7剂，每日1剂，水煎服。药后喘息、胸闷症状大减，停用舒喘灵气雾剂，惟仍感胸部不适，有气促感，精神好转，口已不苦，月经量多、色红，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弦。改投血府逐瘀汤加减：柴胡10g，枳壳10g，杭芍10g，甘草10g，桃仁10g，红花10g，生地黄20g，当归10g，厚朴10g，杏仁10g。每日1剂，水煎服。又服7剂，诸症消失。

按：哮喘之病难愈，多因痰饮、瘀血伏于肺底膈间，每于外感或异味吸人而诱发。因此，治疗哮喘必以涤除膈间痰饮、瘀血方为治本之法。此患者胸满、口苦、脉弦，为少阳枢机不利，肝气郁结，气机失畅，兼挟瘀血阻滞肺经，肺气失于宜降而致哮喘病发作。其月经滞后、色暗量少，乃肝失疏泄、瘀血内滞之证已明。故拟小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，使少阳枢机得利，肝疏肺畅，瘀血潜消，哮喘之症自然平息。

女，主诉：咳嗽较剧，痰稍黏稠，伴有轻度的呼吸困难及喘鸣音。当年6月，因感冒引起哮喘，于当地治疗，连续使用过气管扩张药、镇咳去痰药等，病情反而加重，随来本所治疗。查体：患者发育中等，稍胖，肤色微白，脉略浮，稍有力，血压／69mmHg(14．9／9．2kPa)。腹部巾等硬度，脐部左侧有较强的压痛和轻度抵抗，诊为瘀血腹证。另外，胸部x线照片、血沉等项检杏未见异常，患者因寒证府部酸痛较重，无便秘症状。初诊时针对剧烈咳嗽和痰涎壅盛用药，给予麦门冬汤，用药4日无明显效果。因而按瘀血腹证，改用桂枝茯苓丸(汤剂)，用药10日，患者咳嗽、呼吸困难等症状及呼气时喘鸣音基本消失，又连续服药，第14天时，哮喘症状完全消失。此后，嘱其继续服用桂枝茯苓丸，有时患轻度感冒，现在(初诊后1个月余)一般情况很好，肩部酸痛也几乎消失。

六、包裹性胸腔积液

包裹性胸腔积液属于中医学“悬饮”、“伏饮”、“留饮”范畴，肺脏清肃，朝会百脉，布散津液，乃生理之常。《灵枢·邪客篇》渭：“津液流行于血脉之畔”，“血流灌溉一身，无所不及，津液得以通行。”《景岳全书》提示津液与血相济周流，互为依存。若肺经及其他脏痰浊瘀热蕴结日久，则清肃之令不行，水精四布失常，津液偏渗胸胁，咳唾引痛，遂为悬饮，长期伏而不去者为伏饮，留而不出者为留饮。伏饮与留饮殆属病程较久之饮证。《灵枢·百疾始生篇》指出：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《血证论》谓：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。气壅即水壅，气即是水故也。水壅即为痰饮，痰饮为瘀血所阻，则益冲犯肺经……是以倚息不得卧，可见先贤早已明确指出了瘀与胸水的关系。包裹性胸腔积液大部分由渗出性胸膜炎失治、误治或治疗不彻底发展而来。由于胸膜增厚、粘连，形成包裹，使积液难以吸收、消散，停留于胸胁，气机受阻，故临床表现出胸闷、气紧、固定疼痛且多为刺痛，咳嗽及深呼吸均牵引加重，舌质常现紫暗或有瘀点等饮瘀互结之征象。

[临床应用]

杨光华以桂枝茯苓丸治疗包裹性胸腔积液，取得较满意效果。

[病案举例]

彭某某，男，27岁，年7月因咳嗽、胸闷、胸痛4个月就诊。4个月前不明原因小现咳嗽，咯痰，石胸痛，胸闷，潮热，盗汗，疲乏，医院肌内注射青霉素、链霉素，症状稍减而停止治疗，但一直有轻度咳嗽、胸闷、右胸背部刺痛，阅发现右胸廓内陷而就诊。查见：气管稍右移，右前胸明显内陷，右中下胸部叩浊，呼吸音减弱，余(—)。舌质纤，边见3个瘀点。血沉80mm／h，胸片(片号)示：右侧包裹性胸腔积液，位于侧后壁。B超示：右腋前线至腋后线第7、8肋间可见8．4emx3．4em的液性暗区。诊为结核性胸膜炎(包裹性积液)。先在右腋中线、腋后线第7、8肋间分别行胸腔穿刺，均未能抽出积液。遂投以桂枝茯苓丸加牵牛子：桂枝10g，茯苓35g，牡丹皮15g，白芍20g，桃仁、牵牛子各12g。服3剂后，尿量大增，每日达0~ml，胸闷稍减。原方继进8剂，胸痛消失，胸闷除，胸部x线复查示：右侧包裹性胸腔积液已吸收。B超示：右胸腔未探见液性暗区。乃以异烟肼(每日0．3g)维持。随访至今无异常变化，已参加工作。

李某某，男，2岁，因右胸刺痛、胸闷1年余，于年6初来诊。医院诊断为“右胸腔积液”，给予口服异烟肼、肌内注射链霉素等治疗半月余，未能控制。现右胸刺痛，咳嗽和深呼吸时均加重，活动量稍大则胸闷、气紧。查见：右胸廓轻度内陷，叩诊呈浊音，右肺呼吸音明显减弱，余(—)，舌质暗。胸部x线透视示：右侧胸膜炎，包裹性积液，胸膜明显增厚、粘连。胸腔穿刺未能抽出积液。给予桂枝茯苓丸加穿山甲：桂枝10g，茯苓35g，白芍20g，桃仁12g，牡丹皮、炮穿山甲各15g。初服5剂，胸痛稍减，加入甘草6g，又服10剂，胸痛消失，跑步已不觉胸闷、气紧。复查胸透示：右侧胸膜增厚，未见积液征象。继予抗结核治疗6个月痊愈，生活、工作如常。

按：笔者以仲景治疗妇人腹部癥瘕包块的桂枝茯苓丸改汤剂治包裹性胸腔积液，以桂枝温阳通脉活血化饮，茯苓淡渗除饮，牡丹皮、芍药、桃仁三药活血破血散结，共奏通阳化饮、消瘀散结之功。所治病例，均收到满意效果，不仅积液很快吸收、消散，且对消除胸痛等症效果尤佳。

七、结核性渗出性胸膜炎

渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。人体对结核处于变态反应状态时，胸膜受结核菌的感染，易引起渗液。故多发生于初感染的后期，因这时患者的变态反应性高，但也可发生在结核病的任何阶段。结核性渗出性胸膜炎属中医学“悬饮”之范畴，由外邪犯肺，肺失宣发肃降，汴液不能下输膀胱，停留于胸胁而成。“津血同源”，痰饮与瘀血在致病时相互影响，互为因果。如《血证沦》曰“瘀血既久，能化为水”，同样，水饮内停，亦能致瘀，故瘀水同治。

[临床应用]

王燕青等用桂枝茯苓汤加味。药用：桂枝、牡丹皮、旋覆花、降香各9g，白芍、桃仁、百部、杏仁、白前、郁金、车前子各12g，茯苓30g，葶苈子15g，甘草6g。水煎服，每日1剂。治疗结核性渗出性胸膜炎，疗效显著。

[病案举例]

刘某，女，26岁，年2月8日初诊。1周前受凉后出现低热，体温37．5~C左右，伴恶寒及轻微咳嗽，自服对乙酰氨基酚及速效感冒胶囊后症状尤明显改善。近3天又出现右胸部刺痛，咳嗽较前加重，医院，胸部x线片提示右侧胸腔积液(少量)，PPD试验是强阳性，诊断为结核性渗出性胸膜炎。因病人有“乙肝”病史5年，长期肝功能不正常，不能采用正规三联、四联化疗方案，遂求治于中医。刻诊：发热，体温在37．3~37．6℃之间，干咳，右胸部闷胀，无明显盗汗，舌质暗、边尖有瘀斑，苔白腻，脉弦数。听渗右下肺呼吸音低，肝功能检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)U／L。此属外邪犯肺，肺失宣降，水饮瘀血停于胸胁。治宜化瘀利水，宣肺止咳，取桂枝茯苓汤加味：桂枝、牡丹皮、旋覆花、降香各9g，白芍、桃仁、百部、杏仁、白前、郁金、车前子各12g，茯苓30g，葶苈子15g，甘草6g。水煎服，每日1剂。西药予乙胺丁醇0．25g，口服，日3次；链霉素0，75g，肌内注射，每日1次；肝得健2片，口服，每日3次。同时在B超定位下抽出胸腔积液ml。3天后发热退，胸部闷胀感减轻，但仍咳嗽，轻微盗汗，舌质暗，苔薄白而少，脉弦细。证兼阴虚内热。上方去葶苈子、车前子，加地骨皮、青蒿各15g以清虚热。又进12剂，咳嗽、盗汗症状消失，惟感右胸部刺痛，x线胸片：提示胸腔积液完个消火。前方去白前，加川楝子9g、丝瓜络12g通络止痛。5天后诸症皆除。复查肝功能，ALT92U／L。后以上方加减连续调治8个月，同时服用乙胺丁醇、肝得健巩固疗效，前3个月配合链霉素治疗。期间4次复杏胸片，均示正常，肝功能检查ALT在86~U／L之间。

按：纵观全方：桂枝通阳利水，活血通脉；茯苓渗湿祛痰，养心安神：桃仁活血消癥，化痰平喘；牡丹皮清热凉血，活血祛瘀；白芍“去水气，散恶血”(《别录》)。其主旨在于活血化瘀，祛痰利水。笔者在中医学“异病同治”、“同病异治”理论的启示下，借以治疗

胸腔积液呼吸系统疾病，是基于其均存在“瘀血”与“痰湿”这一重要病机的，而桂枝茯苓丸则是治疗“瘀水同病”的有效方剂。以该方为主，随症加减，使之法与理合，则可取得满意疗效。瘀水同治，方中桂枝、茯苓、桃仁、降香通阳利水，活血化瘀；杏仁、百部、白前宣肺止咳；葶苈子、车前子泻肺利水；牡丹皮清热凉血，破血消癥；旋覆花、郁金调畅气机。诸药合用，可使瘀血去，水饮消，气血得复，脉络通畅，故悬饮为患可得以消除。现代药理研究表明：桂枝具有降低血液黏度、抗炎、抗菌、祛痰、止咳等功效；茯苓抗菌、利尿；白芍抑制血小板聚集，缓解支气管痉挛，并有抗炎、抑菌等作用；牡丹皮抗菌、抗组胺、抗乙酰胆碱；桃仁改善肺部血液循环，降低血液黏度，并有抗炎、抗过敏及止咳、平喘等功效。上述研究为桂枝茯苓丸加减治疗呼吸病奠定了理论基础。

八、小儿包裹性脓胸

化脓性胸膜炎(简称：脓胸)是胸部常见病之一，是指胸膜腔受致病菌感染，形成脓液的积聚。依病程的长短，分为急性脓胸和慢性脓胸两大类。按致病菌的不同，分为化脓性、结核性及其他特异病原性脓胸。根据胸膜腔受累的范围可分为局限性(包囊性)脓胸和全脓胸。小儿急性化脓性胸膜炎，由于治疗措施不当或其他原因，成为包裹性者屡见不鲜。一旦成为包裹性脓胸，则西医疗法颇感棘手，每每经久不愈。本病属中医学“悬饮”之范畴。朱丹溪说：“血受湿热，久必凝浊”，王清任说：“血受热则煎熬成块”。张仲景所说的蓄血证、瘀热在里证、热入血室证等皆指血热相结的瘀血证。作者认为小儿脓胸的形成也是血热相结的结果，改用“清热化瘀”法治之是很恰当的。

[临床应用]

吴元重等用桂枝茯苓丸、当归芍药散治疗小儿包裹性脓胸21例，年龄：1岁以下2例；2-3岁4例；4~5岁3例；6~7岁6例，7岁6例，7岁以下的有15例(71．4％)。诊断条件：脓胸经反复多次的穿刺排脓或闭锁引流之后脓液已排不出，但x线检查(拍片或透视)留有大片阴影，临床上炎症症状仍为明显者。从发病到用活血化瘀法治疗(简称：治疗)的时间：从发病到治疗的时间1周仅1例；1~2周6例；2~3周4例，3周11例。由此可见，治疗的时间超过2周者有15例，这是多数病儿在院外已治疗一个阶段之后才转入的缘故。治疗前体温：治疗前体温正常者无一例；38°C2例；°C12例，39-40~C6例；40°C1例。即19例患儿仍有中度以上的发热。包裹的面积：占一侧胸部的1／4以下者无一例；1／3的1例，1／3~1／2的6例，1／2~2／3的7例；2／3的7例。即多数患儿包裹的面积是较广泛的。白细胞计数：末梢血白细胞计数1万／mm35例，(1~2)万／mm~14例，(2~3)万／mm35例，)3万／mm31例。中性粒细胞分类：70％10例，70％—80％9例；80％~90％2例。以上说明多数患儿炎症还存在。治疗方法：继续使用抗生素者15例，服中药后立即停用或没用抗生素者6例，此6例治疗后没有再用抗生素而获得治愈。中医疗法：以活血化瘀为主，适当配用大小柴胡汤和清热解毒之品、活血化瘀的方剂：实证使用桂枝茯苓丸

(汤)，虚证用当归芍药散(汤)，虚实之间者可两方合用，以汤剂服之，每日1剂。疗效分析：治疗后到体温完全正常的时间：一般服中药3~4剂后体温开始下降，1周内体温恢复正常者8例；2周7例；2~3周2例；4周4例。即多数患儿在3周内体温完全恢复。值得提出的是：1周内退热的有8例，说明中药的疗效颇为迅速。治疗后到病变完全吸收或接近完全吸收的时间：2周8例，2-3周6例，3~4周4例，4周3例，说明大多数病例在4周内吸收完毕。这与体温恢复正常的时间是基本一致的。由此可见，大多数包裹性脓胸用中药治疗，可望在1个月左右的时间内治愈。

[病案举例]

许某某，女，7个月，住院号，因发热、咳嗽、气喘9天，于年10月9日，入院。入院前曾用过数种抗生素。入院时体温38°C，呼吸50次／分，左肺浊，呼吸音低。白细胞／mm’，胸透：左肺呈大片状密度较浓阴影。人院后胸腔穿刺，仅抽出脓液数毫升。人院后没用抗生素．只服桂枝茯苓丸加减之汤剂。服3剂之后体温退到37．6°C以下，肺部体征改善，白细胞下降到／mm3。治疗6天后体温恢复正常。共服本方12剂，经x线摄片证实病灶完全吸收．于10月25日全愈出院。

吴某某，男，3岁，住院号，因发热伴胸痛20余日，于年8月27门人院。人院时体温37．8°C，心率次／分，呼吸44次／分。左侧肋间隙饱满，左胸呈浊音，呼吸音低。白细胞2l／mm’，中性78％。胸片示：左胸呈大片状密度较高的均匀阴影。胸穿：抽出少量脓性血性液体。人院后肌内注射青霉素、卡那霉素，10天后体温仍在38°C上下，故加用桂枝茯苓丸。服7剂后体温恢复正常，胸透示：左肺阴影明显吸收。共服中药10余剂，于9月29日经胸透证实肺部阴影全部吸收之后出院。

姚某某，男，2岁，住院号，因发热伴恶寒20余日，气喘、哭闹不安6天，于年9月8日人院。入院时体温38°C，呼吸36次／分。右胸腋中线第5肋间以下呈浊音，呼吸音减低。胸透示：右肺中下野呈大片状密度较浓阴影，膈肌运动受限。胸穿：仅抽出少量脓液。末梢血白细胞／mm3，中性80％。入院后肌内注射卡那霉素，口服红霉素。至10月1日止，仍有39°C上下之高热，右胸体征及胸透所见如前。白细胞130／mm3，中性70％。因抗生素的作用欠佳，故从此停用一切抗生素，给服小柴胡汤、泻肺汤、桂枝茯苓丸和当归芍药散加减之合方。服中药3剂之后体温完全退至正常。服10剂之后胸透示：右中下野呈密度浅淡片状阴影，意见为胸膜增厚；血白细胞／mm3，中性32％，于10月14日出院。

方某，男，3岁，住院号，因发热、咳喘20余日，于年10月31日人院。人院时体温38．2°C，呼吸欠／分。右胸稍饱满，右肺上区扣之呈鼓音，下区呈浊音，呼吸音低，右肺底偶闻湿哕音。白细胞7／mm3，中性63％。11月2日X线胸片(片号)示：右肺中下野中外带区呈现均匀致密阴影及液平面，上野可见椭圆形大透光区，其周围被条索状阴影包围，右肺被压缩60％，纵隔轻度左移。人院后胸穿，未抽出液体，考虑到抗生素效果欠佳，故只给服桂枝茯苓丸合当归芍药散加减方。服药2天后体温恢复正常。服中药10剂之后，于11月13日再次拍胸片，结果是：右侧第4前肋间以下中外带区可见条索状及斑片状密度较浅阴影，其上有一狭窄透光区。自11月11日以后改服当归芍药散，于11月18日胸透证实右肺中外带区阴影及气体全部吸收，翌日出院。

按：笔者认为，小儿脓胸的形成也是血热相结的结果，改用“清热化瘀”法治之是很恰当的。桂枝茯苓丸和当归芍药散均来源于《金匮要略》，系活血化瘀方剂中最有代表性者，目前国内外应用此两方治疗许多疾病获得丰硕效果，但在手头有限文献里尚未发现应用于治疗小儿脓胸的报道。笔者自年以来以此两方为主，配合治疗少阳病的方剂——大小柴胡汤，以及其他清热解毒药如蒲公英、败酱草、鱼腥苹等治疗小儿脓胸，获得甚满意的结果，尤其对包裹性脓胸，桂枝茯苓丸的效果特别明显。本方具有镇痛、活血、化瘀、抗炎、抗过敏等作用，如再加上当归芍药散，则减少血管通透性，促进炎症渗出物再吸收的作用更增强(医院急腹症方)。活血化瘀药还可以减少瘢痕组织的产生，还可以使已产生的瘢痕组织软化和消退，这对包裹性脓胸病变的康复是极为有利的，故在本组病儿中无一例发生胸膜高度肥厚所致的胸廓变形等后遗症。包裹性脓胸，如单用西医疗法，病程可拖延数月之久，而且往往产生严重的后遗症。如果加用或单用活血化瘀法，可望在1个月左右的时间里治愈，而且很少留有后遗症，故值得试用。

九、肺癌

肺癌属于中医学“肺积”、“肺岩”、“痞癖”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。肺为娇脏，易受外邪，邪留于肺，肺气拂郁，宣降失司，津液输布不利，水湿凝聚，壅结为痰，影响脏腑气血的运行，气滞血瘀，痰凝毒聚，相互交结，蕴郁于肺，日久而成“肺岩”之证。正虚邪实足肺痛的基本病机，正气不足是发生肿瘤的内在根本因素，肺癌患者之“正虚”是其病机基础。正如《医宗必读》所言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，以及《外证医案》所云：“正，(虚则成岩”。故扶正祛邪为临床医家的常用方法。临床和实验研究证实，恶性肿瘤“瘀血证”可使血液循环障碍，特别是微循环紊乱，局部组织缺血，代谢失调，小动脉痉挛，血液处于高凝状态。癌症患者血液“黏”、“稠”、“浓”、“聚”，高黏滞状态异常率达82．7％。微循环血液流速减慢，红细胞聚集明显，微血栓沉集于癌灶周围，为转移复发创造了条件，尤其是血行播散。故而在运用益肺健脾、化痰解毒、软坚散结药治疗肺癌的同时，还可适当配用活血化瘀之法以提高疗效。

[临床应用]

洪广祥用补中益气汤合桂枝茯苓丸加减治疗证属气虚挟瘀型肺癌，取得较好疗效。药用：生黄芪30g，西党参30g，白术15g，炙甘草10g，升麻10g，北柴胡10g，陈皮10g，桂枝10g，茯苓15g，牡丹皮10g，赤芍20g，桃仁10g，神曲10g，炒山楂30g，炒麦芽30g。每日1剂，水煎服。若患者年事已高，肾气虚弱，可再加锁阳、山茱萸以补肾壮元。

[病案举例1

付某，女，62岁，年5月31日初诊。患者年8月行右肺腺癌部分切除，术后化疗6次。于年1月复查右肺腺癌复发，又于同年2月行右肺全切除，未做放、化疗，于5月份起单纯接受中医药治疗。治疗经过：初诊症见颜面虚浮，形体瘦弱，食欲一般，神疲乏力，气短不足以息，右胸部手术刀口处疼痛麻木，二便平，舌质偏红暗，舌苔白，脉象虚数。证属气虚挟瘀，术后元气更伤，经络气血运行不利。治宜益气行瘀，调畅气机。方用补中益气汤合桂枝茯苓丸加减：生黄芪30g，西党参30g，白术15g，炙甘草10g，升麻10g，北柴胡10g，陈皮10g，桂枝10g，茯苓15g，牡丹皮10g，赤芍20g，桃仁10g，神曲10g，炒山楂30g，炒麦芽30g。每日1剂，水煎服。患者服药后自我感觉良好，神倦减轻，饮食亦有改善。上述主方加减服用1年余，病情稳定。间偶有感冒，或胆囊部位不适，手平术刀口隐隐作痛，一般在主方基础上稍作调整，保持处方大局稳定，以坚持扶正抗癌，控制复发。目前仍在连续服药治疗，进—步观察远期疗效。6、年3川复查：胸部正侧位片：右全肺切除术后改变。左肺木见实变影，左肺小常。B超示：胆囊多发结石。肝、脾、腹、双肾、腹膜后、腹腔、双肾上腺未见异常。体重增加，肌肉丰满，面色华润，饮食及二便、睡眠均正常。患者对中医药疗效甚为满意。

按：肺癌的病因多为虚、瘀、痰、毒四个方面，其中以虚为本，痰瘀毒邪为标。病位在肺，常累及脾、肾。笔者认为，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是全身属虚，局部为实。治疗应坚持“扶正祛邪”和“扶正抗癌”、“留人治病”的原则，切忌单纯的“以毒攻毒”和大肆攻伐、损伤正气的治疗方法。本案西医首次已行手术和化疗，但又复发而行二次手术，右肺全切除。手术和放、化疗虽然是西医治疗肿瘤首选的治疗手段，但没有解决好人与病的关系。“以人为本”和“治人与治病”相结合，是中医的一大特色和优势，要予以高度重视和科学应用。从本案的治疗过程分析，在配方择药上充分发挥了中医药治疗肿瘤的特色，始终坚持“留人治病”和“扶正抗癌”的原则，因而获得了较好的临床疗效。前已述及，“虚”是肿瘤发病的基础，二次手术又大伤元气，放、化疗毒副反应既伤阳又损阴，从而加重了元气的损伤。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”正气虚损是引发肿瘤转移和复发的重要原因。因此，该患者全程服用补中益气汤以补益宗气，补脾强肺，补土生金，从而增强免疫调节功能，遏制肿瘤的复发和转移。另一方面，气虚可致瘀，瘀是肿瘤邪实的主要表现。瘀阻血络易形成瘀滞凝结，是肿瘤形成的病理基础，桂枝茯苓丸为《金匮要略》治“妇人宿有瘕病”的名方，由桂枝、桃仁、茯苓、牡丹皮、芍药等药组成，有“化瘀消癥”之功效。日本非常重视本方剂的临床应用，笔者亦常用于内科范围的瘀血见证，具有良好的活血化瘀、缓消癥块功效。常与扶正调理方药配合，治疗恶性肿瘤之化瘀消癥有较好效果，长期服用未见有不良反应，但对有出血倾向者不宜使用。方中君药桂枝是配方择药之关键。桂枝辛温，具

辛散温通，助血运行，消癥散结，统帅诸药，直达病所。药理研究结果提示，该方有良好的抗炎、免疫调节、抗血栓、改善血流、抗肿瘤等广泛的药理活性。由此说明，桂枝茯苓丸配方不仅可用于妇科，也可以广泛用于各科瘀血见证。“知常达变”是古方新用的指导原则。

十、胸膜粘连

胸膜粘连以胸痛为主症，乃因反复肺部感染治疗不彻底引起，肺为娇脏，若痰热久嗽，余毒不清，灼伤肺阴，肺失敷布，气不化津，津液不行，反成痰涎，痰瘀互结则致胸痛，治以活血化瘀，化痰利气。

[临床应用]

李悦旬用桂枝茯苓丸加白芥子、冬瓜子、太子参、延胡索治疗胸膜粘连取得较好疗效。

按：用桂枝茯苓丸通阳化瘀，白芥子祛除皮里膜外之痰，冬瓜子清肺祛痰，润肠通便，太子参、冬瓜子益气养阴，延胡索乃血中之药，既走血分活血化瘀，又走气分行气止痛。诸药合用，共达行气活血祛痰之效。

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