慢性阻塞性肺疾病危险因素的研究进展

李婧辰1，张梅2，李镒冲2，王丽敏2（1．医院　质管办，河北　邯郸　；2．中国疾病预防控制中心　慢性非传染性疾病预防控制中心，北京　）

　　慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展。慢阻肺主要累及肺脏，但也会引起全身的不良效应。早期慢阻肺患者有慢性咳嗽、咳痰、气短、胸闷或呼吸困难症状，随疾病进展逐渐加重，晚期慢阻肺患者出现外周肌肉萎缩、食欲减退、精神抑郁、伴多种并发症直至死亡，其对人群健康的影响不容忽视。

　　慢阻肺在全球范围内是一种死亡率和患病率均较高的疾病。全球疾病负担研究显示，因慢阻肺所致的死亡人数占全球死亡总数的5.34%。慢阻肺已成为全球第4位死亡原因，目前全球慢阻肺患者约有2亿，如不进行有效的预防控制，至年，慢阻肺将成为仅次于缺血性心脏病和脑血管疾病的全球第3位致死疾病。世界银行和世界卫生组织公布，至年，慢阻肺将位居疾病负担的第5位（年为第12位），位于缺血性心肌病、重度抑郁症、交通事故及脑血管疾病之后，目前慢阻肺位居疾病负担第7位。《中国居民营养与慢性病状况报告（）》显示：我国慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万，≥40岁人群慢阻肺患病率为9.9%，较“十五”期间我国≥40岁人群慢阻肺患病情况抽样调查显示的患病率（8.2%）明显提高。由于慢阻肺患者存在气短、呼吸困难等症状使其生存质量急剧下降，8.6%的慢阻肺患者日常生活受到严重影响，38.7%的慢阻肺患者合并其他疾病，造成了严重的经济和社会负担。

　　慢阻肺是可防可控的疾病，提高人群对慢阻肺危险因素的认识，并采取有效的防控措施完全有可能逆转其病变，减少并发症，降低死亡率。本文将对慢阻肺相关危险因素的研究进展进行综述，掌握慢阻肺危险因素可为制定慢阻肺防控策略和措施提供信息，从而预防慢阻肺患病，控制其急性加重，提高人群生命质量。

1　吸烟

　　年数据显示，在全球疾病负担影响较严重的危险因素中，吸烟位居第二，占疾病负担的5.48%。《年中国慢性病及其危险因素监测报告》显示，我国成人居民吸烟率为27.3%，其中男性吸烟率（51.8%）居高不下。80%～90%的慢阻肺患者为吸烟者，吸烟是慢阻肺的重要危险因素。

　　烟龄越长，吸烟量越大，慢阻肺患病率越高，吸烟者肺功能的损害随着吸烟年限与累计吸烟数量的增加而愈发严重。烟草烟雾影响慢阻肺发生发展的多个环节，如可引起肺泡中巨噬细胞、中性粒细胞、阳性淋巴细胞聚集并释放大量弹性酶蛋白，抑制抗蛋白酶系统，导致蛋白酶-抗蛋白酶的失衡；烟草烟雾中含有的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质对气道造成直接损伤，诱使支气管黏膜充血水肿，黏液分泌增加，并导致支气管上皮纤毛运动减退，降低气道净化能力；烟草烟雾刺激黏膜下感受器，导致支气管痉挛，增加气道阻力，引起气流受限。二手烟暴露与慢阻肺患病也密切相关。被动吸烟者吸入的主要是烟草的侧流烟雾，侧流烟雾由香烟末端燃烧产生，燃烧温度较低，某些毒性物质浓度更高。

　　目前，已明确证明戒烟可有效延缓肺功能的进行性下降。因此，戒烟及防止二手烟暴露是慢阻肺预防控制的关键措施之一。

2　室内外空气污染

　　近年来，国内外诸多研究发现慢阻肺与家庭使用生物燃料、大气空气污染物、工作场所中与粉尘或废气接触等空气污染物暴露有关。吸入有害颗粒物或气体可直接或间接导致肺部炎症。当与职业粉尘或化学物质等接触时间过长或浓度过大时均可能导致慢阻肺患病和加重。

2.1　生物燃料烟雾　研究显示，使用生物燃料进行烹饪的女性慢阻肺及相关呼吸系统症状的发生率高于不使用生物燃料进行烹饪的女性，尤其在农村家庭使用木炭、木材、植物秸秆及动物粪便等生物燃料作为主要能源进行取暖或烹饪。这些生物燃料燃烧所产生的烟雾含多种污染物，其中主要为微粒直径＜10μm的悬浮物、甲醛、一氧化碳、二氧化氮、二氧化硫以及多环有机化合物等。当这些有害烟雾被人体吸入，可导致出现呼吸系统症状，增强气道反应性，使肺功能下降，增加肺对细菌、病毒感染的易感性，从而增加慢阻肺患病的危险性。

2.2　大气污染物　流行病学已证实，雾霾天气暴露，特别是重度雾霾天气的暴露与慢性炎症性疾病（如慢阻肺、肺癌）和心血管疾病的发病/死亡有关。雾霾天气大气污染物中包含数百种大气化学颗粒物质，其中不易被呼吸道阻滞的有害健康的颗粒物质主要为直径＜10μm的气溶胶粒子，如矿物颗粒物、硝酸盐、硫酸盐、海盐、有机气溶胶粒子、燃料、汽车废气等。根据粒径大小，可将其分为可吸入颗粒物（PM10）和细颗粒物（PM2.5）两种类型，分别指空气动力学直径＜10μm和2.5μm的颗粒物的总和。PM10容易吸附一些重金属、有机物、细菌、病毒等有害物质，威胁机体呼吸系统健康。PM2.5较PM10更易于滞留于上、下呼吸道和肺泡中，某些颗粒物还可穿透肺泡区域进入血液，与血液发生化学反应，从而引起联合毒性作用或生成毒性更强的物质，增加呼吸系统疾病的患病率和死亡率。

　　近年来，我国秋冬季雾霾天气频频出现，其在慢阻肺中的作用日益受到 　　呼吸道感染是慢阻肺急性加重的主要诱发因素。反复呼吸道感染会加速肺功能的下降，并加速慢阻肺的进程。呼吸道感染对慢阻肺患病的影响主要表现在幼年时期呼吸道感染对成年后慢阻肺患病的风险性提高。研究表明幼年时期发生下呼吸道感染与成年后出现肺功能降低和呼吸系统症状有关，导致慢阻肺的患病率明显增高。对农村居民慢阻肺危险因素分析显示，14岁以前经常咳嗽为慢阻肺危险因素之一，提示了幼年时期反复呼吸道感染在慢阻肺患病中的作用。

　　呼吸道感染主要包括病毒和细菌感染。研究表明，慢阻肺患者感染呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒、巨细胞病毒、流感病毒、副流感病毒等均会加重炎症，导致肺组织重构，从而加重慢阻肺症状。30%的慢阻肺急性发作与病毒感染有关。病毒感染主要以支气管上皮细胞为靶细胞，急性病毒感染后可造成呼吸道上皮细胞损坏，有利于继发细菌感染。与慢阻肺有关的细菌感染主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌等，当机体免疫力下降时，寄生于上呼吸道的细菌可迁移至下呼吸道的黏膜内皮细胞上，释放细菌毒素等细菌产物来损伤气道的内皮细胞，加重气道高反应性，并形成气道局部炎性反应，炎性细胞释放白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、基质金属蛋白酶（MMPs）等多种炎性因子和蛋白酶，破坏蛋白酶-抗蛋白酶系统平衡，导致肺损伤，从而加重慢阻肺病情。病毒感染除了本身直接作用于机体外，也会间接增加细菌载量，对于慢阻肺患者来说，细菌与病毒共同感染可能产生相互协同效应，加剧炎性反应，加重慢阻肺症状。

4　经济状况

　　经济状况也是慢阻肺危险因素之一，因为收入水平的高低直接关系人们的生活水平、卫生习惯、文明程度及医疗保健水平。研究显示，收入水平越低，慢阻肺患病的危险性越高。这可能是由于随着经济水平的提高，人们主动改善居住环境，对自身健康的 　　某些遗传因素可能增加慢阻肺患病的危险性。目前诸多研究主要针对参与慢阻肺病理过程产物的基因，已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏，如重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。在蛋白酶-抗蛋白酶平衡理论中还有某些已知的可能造成蛋白酶-抗蛋白酶失衡进而导致组织破坏和炎性反应的基因，如MMPs（可抑制α1-抗胰蛋白酶活性）、组织金属蛋白酶抑制物-2（TIMP-2）和维生素D相关蛋白（即Gc球蛋白）。在美国有1%～2%的慢阻肺患者存在严重的αl-抗胰蛋白酶缺乏，日本人群研究发现GclF等位基因增加气流阻塞、肺气肿以及第一秒用力呼气量快速下降发生的危险性。上海汉族人群研究发现Gc1F等位基因可能是慢阻肺发病的危险因素。诸多研究均提示基因并不会单独影响慢阻肺患病，遗传因素与环境因素的交互作用对慢阻肺患病的影响应得到人们更多的 　　一项气道高反应性对慢阻肺患病影响的随访研究显示，对基线调查时的非慢阻肺组气道高反应阴性与阳性被调查者分别随访4年，结果发现，气道高反应阳性组慢阻肺患病率显著高于阴性组，并进一步将气道反应性分为阴性组、轻度增高组、中重度增高组后，慢阻肺患病率呈显著线性趋势逐渐升高。

　　支气管哮喘和气道高反应性是慢阻肺的危险因素。气道高反应性是因气道炎症而处于的过度反应状态，表现出过强的支气管平滑肌收缩反应，引起气道狭窄和气道阻力增加，从而引发咳嗽、胸闷、呼吸困难、喘息等症状。气道高反应性常有家族倾向，受遗传因素影响，气道高反应性的个体更易受环境因素的危害。气道高反应性也是哮喘的发病机制之一。哮喘是慢性气道炎症性疾病，因慢性气道炎症、气道高反应性以及气流受限，哮喘患者气道易出现气道壁增厚和纤维化等结构改变，导致不可逆和进行性的气流受限，进而发生慢阻肺。

7　家族史

　　相关研究结果显示，有慢阻肺家族史的人群慢阻肺患病危险性是无慢阻肺家族史人群的2.08倍，且家族中慢阻肺患病的人数越多，家族成员患病的危险性就越大，这可能与共同的行为习惯、生活环境及遗传因素有关。

8　小结

　　综上所述，吸烟、室内外空气污染物、反复呼吸道感染、经济状况差、遗传因素、哮喘、气道高反应性、家族史均为慢阻肺的相关危险因素。慢阻肺患病可能是个体易感因素和环境因素相互作用的结果。针对慢阻肺危险因素的特点建议如下：

　　（1）加强健康教育和健康促进。应广泛宣传慢阻肺疾病与危险因素，提高居民慢阻肺相关知识的知晓率；改善环境，减少空气污染物的暴露；倡导良好的生活方式。

　　（2）自我管理。远离烟草，戒烟并减少二手烟暴露；减少生物燃料的使用；雾霾天气做好防护；重视职业防护；注重儿童时期的保健；保持呼吸道卫生，预防呼吸道感染；出现呼吸道相关症状时应及时就医。

　　（3）早发现、早诊断、早治疗。加强适于在社区开展的评估活动，对慢阻肺高危人群进行肺功能监测，早期发现慢阻肺患者；加强对≥40岁就诊居民以及体检人群的肺功能检查。同时，提高医生对慢阻肺早期症状的认识和诊治能力。

　　（4）患者管理。将慢阻肺患者纳入基本公共卫生服务项目，减少并发症的发生，提高慢阻肺患者的生活质量。

参考文献略。

　　版权属人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》所有。欢迎转发分享。任何媒体、网站转载请在醒目位置注明文章来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》，，8（12）：22-26．

　　







































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