慢性肺源性心脏病二

韩旭

医院主任中医师,省中名医

南京中医药大学教授，博士生导师

学术发展之四十八（2）

慢性肺源性心脏病（二）

五、治疗

（一）中医治疗

1．辨证与治疗要点

外感邪毒为急性期发病诱因，辨证时应抓住辨表证之有无，辨痰瘀，辨虚实等关键环节。并注意咳嗽、心悸、紫绀、水肿的情况。

(1)咳嗽的辨别风寒咳嗽，咳而急促、声重，白天多于夜间，痰色白而清稀；咳声重浊，咯痰色黄、黏稠难吐或带有腥味者，多有痰热或热毒内蕴；咳嗽轻微而短促，痰少质黏难咯者多为肺阴虚。

(2)心悸的辨别心悸一般以虚证为主，以心气虚、心阳虚多见；实证则较少见，主要以痰浊阻滞心脉、水气凌心多见。

(3)紫绀的辨别紫绀较轻表示病情较轻，血瘀程度较轻；紫绀深重表示病情较重，血瘀程度亦重。

(4)水肿的辨别起病较急，水肿先见于头部者，多为肺脏受邪所致；起病缓慢，水肿先见于下肢，继则全身，甚则腹水、胸水，呈凹陷性水肿者，以肾阳虚为主。

本病多见本虚标实，故以急则治其标，缓则治其本为治疗原则。治标常应用疏风散邪、清热解毒、活血化瘀、清热化痰、宣肺行水、温阳利水等法；治本则根据脏腑气血阴阳虚损不足的偏颇而补益之；对于阴阳欲脱之危证，须以回阳存阴救逆为要。

2．辨证论治

发作期

（1）风寒外束，痰湿阻肺证

症状：咳喘气短，咯痰色白清稀或呈泡沫状，或恶寒发热，鼻塞流涕，肢体酸楚；苔薄白，脉浮紧。

证候分析：风寒上受，内合于肺，痰阻气壅，肺气不宣，则见咳喘气短，咯痰色白清稀或呈泡沫状；风寒束表，皮毛闭塞，故见恶寒发热，鼻塞流涕，肢体酸楚；苔薄白，脉浮紧亦为风寒在表之证。

治法：宣肺散寒，祛痰平喘。

方药：小青龙汤加减，药用麻黄、桂枝、白芍药、细辛、干姜、清半夏、生甘草、五味子等。

加减：咳痰量多者，加白芥子、苏子、莱菔子；恶寒发热、周身关节疼痛甚者，加羌活、白芷祛风。

（2）痰热壅肺，热瘀水停证

症状：咳喘气短，痰多黄稠，胸憋闷不能平卧，面部及下肢浮肿，尿少，口唇紫绀；舌质紫绛，苔黄，脉数。

证候分析：邪热壅肺，灼津成痰，肃降无权，肺气上逆，而致咳喘气短，痰多黄稠，胸憋闷不能平卧；痰热郁久，热伤肺络，加之痰阻气滞，气不布津，则致热瘀水停，故见面部及下肢浮肿，尿少，口唇紫绀，舌质紫绛；苔黄，脉数为痰热内郁之征。

治法：清热宣肺，化瘀行水。

方药：麻杏石甘汤合五皮饮加减，药用麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、丹参、川芎、赤芍药等。

加减：痰多胸闷不能平卧者，加葶苈子、苏子、桔梗宣肺豁痰；发热痰黄者，加鱼腥草、败酱草、金银花清热解毒；尿少浮肿者，加车前子、白茅根、泽泻等利尿消肿。

（3）心肾阳虚，血脉瘀阻证

症状：咳而气短，动则喘甚，喘不能卧，心悸心慌；或见颈静脉怒张，胁下痞块；浮肿，下肢尤甚，按之凹陷；尿少肢冷，颜面晦暗，口唇紫绀；舌质淡胖或紫暗，苔白或白滑腻，脉沉涩无力。

证候分析：久病肺虚及肾，肺不主气，肾不纳气，故见咳而气短，动则喘甚，喘不能卧；日久正虚，心肾阳虚，血行不利，气滞血瘀，津停成饮，泛滥肌肤，则见颈静脉怒张，胁下痞块；浮肿，下肢尤甚，按之凹陷；尿少肢冷，颜面晦暗，口唇紫绀；舌质淡胖或紫暗，苔白或白滑腻，脉沉涩无力。亦为心肾阳虚、血脉瘀阻之征。

治法：温阳利水，活血化瘀，宁心定喘。

方药：真武汤加减，药用熟附子、干姜、肉桂、茯苓、白术、丹参、红花、益母草等。

加减：咯痰不利者，加竹茹、桔梗、胆南星等；浮肿甚者，加车前子、泽泻等；喘甚者，加炙麻黄、白果、葶苈子等。

（4）痰浊上犯，心脑受邪证

症状：嗜睡昏迷，喉中痰鸣，腹胀便秘，口唇指甲青紫；舌质紫暗，苔腻，脉滑。

证候分析：痰郁日久，上蒙清窍，蒙蔽心神，清阳不升，浊阴不降，则见嗜睡昏迷，喉中痰鸣，腹胀便秘；口唇指甲青紫，舌质紫暗，为痰阻血瘀之象；苔腻，脉滑为痰浊内阻之征。

治法：涤痰开窍，醒神通便。

方药：涤痰汤加减，送服苏合香丸。药用法半夏、天南星、陈皮、枳实、厚朴、茯苓、生大黄、石菖蒲等。

加减：眩晕者，加菊花、桑叶、石决明；痰浊壅盛者，加葶苈子、瓜蒌；唇甲青紫较重者，加丹参、红花、桃仁。

（5）气阴两虚，阴阳欲绝证

症状：面色晦暗，自汗肢冷，烦躁不安，大小便自遗；舌卷囊缩，舌质淡胖，脉微欲绝。

证候分析：病重日久，阴液内耗，肺气欲竭，心肾阳衰，阴阳欲绝，则见面色晦暗，自汗肢冷，烦躁不安，大小便自遗；舌卷囊缩，舌质淡胖，脉微欲绝皆为阴阳欲脱之征。

治法：益气养心，回阳救逆。

方药：生脉饮合参附汤加减，药用人参、熟附子、干姜、麦门冬、五味子等。

加减：大汗淋漓、汗出如油者，加黄芪、肉桂等；口唇青紫、舌质紫暗者，加丹参、桃仁、红花等。

缓解期

（1）气虚痰浊证

症状：平素即有轻度咳嗽，咯少量白色泡沫痰，食少神疲乏力，气短懒言；舌质淡，苔薄白，脉细滑。

证候分析：肺病日久，由肺及脾，肺脾气虚，肺不布津，脾失运化，痰浊内生，则见平素即有轻度咳嗽，咯少量白色泡沫痰，食少神疲乏力，气短懒言；

治法：健脾补肾，益气化痰。

方药：六君子汤加减，药用党参、白术、茯苓、炙黄芪、补骨脂、陈皮、清半夏、山茱萸、五味子等。

加减：咳喘气短，动则甚者，加沉香、冬虫夏草；食少腹胀者，加槟榔、神曲等；痰量增多者，加桔梗、苏子等；痰色转黄者，加鱼腥草、黄芩。

（2）气虚血瘀证

症状：平素即有咳嗽气短，自汗，易感冒，口唇轻度紫绀；舌质淡，有瘀点瘀斑，脉细涩。

证候分析：久病气耗，肺气不足致咳嗽气短；肺虚则卫外不固则自汗、易感冒；气虚则血行无帅，血运无力，易致血瘀，故可见口唇轻度紫绀；舌质淡，有瘀点瘀斑，脉细涩皆为气虚血瘀之征。

治法：益气固本，活血通脉。

方药：玉屏风散合桃红四物汤加减，药用白术、炙黄芪、防风、党参、蛤蚧、桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。

加减：咳喘气短咯痰者，加胡桃肉、五味子、陈皮；畏寒怕冷者，加肉桂、干姜；口干口渴者，加麦冬、玉竹、生地。

3．中成药

（1）人参保肺丸：人参、五味子、罂粟壳、川贝母、陈皮、砂仁、枳实、麻黄、苦杏仁、石膏、甘草、玄参组成。益气补肺，定喘止咳。1次2丸，1日2～3次。

（2）黑锡丹：黑锡、硫磺、川楝子、胡芦巴、木香、附子（制）、肉豆蔻、补骨脂、沉香、小茴香、阳起组成。升降阴阳，祛痰定喘。1次1.5克，1日1～2次，用姜汤或淡盐汤送服。

（3）蛤蚧定喘丸：蛤蚧、瓜蒌子、紫菀、麻黄、鳖甲、黄芩、甘草、麦冬、黄连、百合、紫苏子（炒）、石膏、苦杏仁、朱砂组成。滋阴清肺，止咳定喘。

（4）七味都气丸：五味子、山茱萸、茯苓、牡丹皮、熟地、山药、泽泻组成。补肾纳气。

4．针灸

（1）体针：咳嗽取天突、列缺、丰隆；气喘取中脘、内关、膻中。

（2）耳针：取平喘、肺、内分泌、肾上腺穴。

5．其他疗法

食疗：可用补虚正气粥(《圣济总录》)补气健脾；桃仁粥(《饮膳正要》)活血化瘀通脉；陈皮粥(《饮食辨录》)健脾化痰止咳；二陈二仁粥（《中国药膳学》）散寒化湿、化痰止咳；川贝冰糖柑（《中国药膳学》）清热化痰、养阴生津；桑皮猪肺（《中医饮食疗法》）清肺止咳、平喘利水等食疗方法。

（二）西医治疗

1．控制呼吸道感染老年人易于发生呼吸道感染，引发呼吸衰竭和心力衰竭，故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药，宜根据痰培养和致病菌对药物敏感度的测定结果选用，但不要受痰菌药物试验的约束。

2．低流量吸氧氧气可能通过解除肺血管痉挛、降低肺血管阻力使右心室心搏量增加，动脉氧含量增加，氧输送于心、脑等重要器官发挥治疗作用。肺心病即使PammHg的患者也应考虑氧疗。应采取持续低流量吸氧(24％～30％，每日吸氧15小时)；稳定期后，静息时Pa02仍然低于55mmHg，有长期氧疗的指征。

3．控制心衰

（1）利尿剂利尿剂可解除右心室衰竭引起的水钠潴留，减少肺血管阻力和心脏负荷而改善心肺功能。使用原则为缓慢、间歇、小量、联合、交替使用，仅在特殊情况下使用强力快速利尿剂。注意防止快速利尿后出现痰液黏稠、不易排出，心排血量下降以及电解质紊乱。

（2）洋地黄洋地黄仅使用在运用抗生素和利尿剂效果不佳的肺心病合并左心衰患者。由于酸中毒及长期缺氧状态心肌对洋地黄耐受性低，易出现毒性反应，故应选用速效剂，剂量为常用剂量的1/2～2/3，如地高辛、西地兰。

（3）血管扩张剂仅在传统治疗和氧气不能缓解右心衰或肺动脉高压症状时考虑使用。可用酚妥拉明静脉滴注，每日1次，并根据血压调整滴速。或选用硝普钠、硝酸酯等类药物。

4．茶碱茶碱能扩张支气管、降低后负荷及增加心肌收缩力，从而改善两侧心室泵功能。静脉点滴氨茶碱降低肺动脉压，增加RVEF和LVEF，口服茶碱对慢性阻塞性肺病患者右室功能的长期结果也是有益的。

5．β-肾上腺素能激动剂选择性β2-肾上腺素能激动剂可扩张肺心病肺血管，或直接收缩心肌而产生有益作用。但在慢性给药(6个月)期间并不持久，尤其是在同时接受氧疗的患者。

6．并发症的处理纠正酸碱平衡失调、电解质紊乱，治疗消化道出血、休克等。

六、调护与预防

对本病患者应常规护理与辨证施护相结合。一般情况下多采用内科二级护理，病情严重者应采用内科一级护理或特别护理。对于痰量较多或排痰困难者，可给予化痰药物，或采用体位排痰，必要时应用吸痰器；痰热壅肺，热瘀水停证或心肾阳虚，血脉瘀阻证出现水肿者，应让病人卧床休息，精确记录24小时出入量；气阴两虚，阴阳欲绝证者，应专人施护，密切观察神志、瞳神变化，保持呼吸道通畅。本病患者经正确及时治疗，病情缓解而稳定，但正气未复，痰瘀尚留，应以药物、饮食等疗法综合调治。

积极防治慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿等疾病是避免肺心病发生的根本措施；加强肺心病缓解期的治疗是防止肺心病发展的关键。具体措施包括：①注意气候变化，防寒保暖，防止感冒；②应禁食辛辣、肥甘厚味，忌酒，平素以清淡富含营养饮食为主；③注意休息，慎防劳累太过；④注意衣着及生活起居，保持空气的流通；⑤开展体育锻炼，如打太极拳、散步等活动，增强体质，提高肺脏的通气功能；⑥加强呼吸功能锻炼，做膈式呼吸和缩唇呼吸以利于肺通气功能的改善。

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