微科普专家讲解新冠肺炎疫情下甲状腺疾

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自新型冠状病毒肺炎（CoronaVirusDisease，COVID-19）疫情暴发以来，人群普遍易感，疫情不断蔓延。如今疫情防控正处在最吃劲的关键阶段，面对高发的甲状腺疾病，如何进行妥善诊治，是甲状腺外科医师值得思考的问题。近期，医院第一医学中心普通外科田文教授执笔，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师专业委员会等多个专业委员会联合发表了《新型冠状病毒肺炎疫情下甲状腺外科疾病规范化诊治流程指导建议》[1]，就甲状腺疾病，尤其是甲状腺癌的诊治给予以下对策建议。

第一关：门诊接诊，严格执行排查制度

就诊病人，做好个人防护，尽量缩短就诊时间，避免在院区随意穿梭逗留，尽量通过网上预约挂号、网上缴费，减少窗口排队。按照《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案（试行第六版）》[2]诊断要点，分诊护士严控候诊区，对初诊病人进行严格排查分诊，接诊医生做好病人信息采集（基本信息、居住地、近14天行迹、接触史、发热和呼吸道症状）。

具备流行病学史，有发热、呼吸道症状的病人，应到发热门诊排查。有流行病学史，无临床症状，劝其居家隔离。就诊期间严格执行“一医一患一诊室”，避免病人二次聚集。对于良性甲状腺疾病，无需手术治疗者，给予明确的后期观察随访意见。甲状腺癌中占比最大的是分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡状癌），疾病进展较慢、整体预后较好。对于部分疾病较轻、肿瘤无包膜侵犯、术前超声和影像学检查未发现颈部淋巴结转移者，可以择期手术，做好病情沟通，减少患者因疫情和疾病本身造成的心理压力和疑虑，帮助其稳定思想情绪。对于低分化癌和病期较晚的分化型甲状腺癌（肿瘤较大、包膜侵犯、淋巴结确定转移或者可疑转移），有手术指征，无绝对禁忌症，经充分评估后应当收入院行手术治疗。其他良性甲状腺疾病，比如巨大甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿出现气管压迫出现气管狭窄呼吸困难者，有手术指征，无绝对禁忌症，也应当收容入院外科治疗。拟收入院病人，应当在门诊完成血液学检查、肺部CT检查以及其他相关术前检查。入院后病人就不用为了检查而离开病区。

第二关：病人收容，严防疑似或确诊NCP病人进入住院病区

收容患者时，应再次把关。一旦疑似病人或者确诊病人进入病区，不仅医护人员需要隔离，病房其他病人也会面临隔离，病房封闭。这不只是对医疗秩序造成影响，也影响了病房内待手术病人的正常手术安排。坚决防止“一人有事、全员隔离”。住院管理科在通知病人住院时，应详细了解病人和陪同家属目前状况，包括：居住地、有无接触史、临床症状等。病人和家属进入病房前，在病区外的等候区，再次由病房医生和护士进行排查。如无特殊情况，方可进入病区。一旦出现可疑情况，告知病人和家属到发热门诊继续排查，确定安全后再收入病房。

第三关：病房管理，做好分级防护

病区合理安排隔离房间，病人在病区办理完住院手续后，进入隔离病房进行过度，隔离时间≥3天，排除COVID-19诊断后方可转入普通病房。杜绝病人和家属串病房和在病区走廊内不必要的走动和逗留，更不能随意进入医生工作区域。医护人员在保障医疗质量同时，也应尽量减少在隔离病房和普通病房穿梭。

护理人员对病人和家属进行疫情宣教、风险沟通和交代服从病区管理，并签署知情同意书和承诺书。为缓解病人隔离期间的心理压力，可以视情况发放甲状腺疾病的科普宣传资料。做好每日体温测量，严密监控。

医生在书写病历时，除了平时常规采集的病史以外，应增加疫情相关的流行病学史及与新冠肺炎相关的临床症状。医护人员要做到“安全防护，不过度防护”。日常查房属于相对低风险的暴露，建议穿着工作服、戴工作帽和医用外科口罩，加强手卫生。进行甲状腺查体、拔除引流管、拆线换药、静脉注射等操作时，应加配护目镜，必要时穿隔离衣。病房内伤口出血紧急打开切口止血、气管切开等操作时，应着加配一次性防渗漏手术衣、隔离衣、医用防护口罩。

病区内如出现不明原因发热病人，应同主管和主诊医师请示报告，综合判断，不能排除COVID-19时，第一时间进行单间隔离，及时请发热门诊会诊。若排除干扰，按照常规甲状腺诊治流程处理。患者肺CT异常者，需请呼吸内科会诊。术前准备环节，节奏不宜太快，准备成熟后方可开展手术。总之，一旦病区出现COVID-19疑似和确诊的病人、家属或者医护人员，应将相关人员进行隔离，并立即启动科室应激预案，逐级上报。

第四关：做好术后管理，保障病人安全顺利康复

甲状腺手术属于一类切口，术后无需常规应用抗生素。但是，对于复杂甲状腺手术，手术创面大、时间长，可视情况给予预防应用抗生素预防感染。这样做的目的是防止患者一旦出现感染性发热等情况，需要进行相关化验检查，从而造成疫情防控医疗资源不必要的浪费，还会增加与COVID-19鉴别难度，增加治疗代价。甲状腺术后，因气管插管会造成咽部刺激性疼痛、咳嗽等症状，给口服有利咽效果的含片和雾化吸入治疗，如患者出现这种情况应与COVID-19进行甄别。如患者术后出现发热（＞37.3℃），应观察切口有无感染，并给予及时换药，必要时行切口分泌物和血液进行细菌培养和药敏试验，根据结果应用抗生素。若发热伴有上呼吸道感染症状应行急诊血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉、肺部CT及COVID-19核酸检测，同时请发热门诊和呼吸内科会诊。若患者术后6h出现呼吸困难或者缺氧情况，应及时排除有无颈部术区出血，如非手术引起，则行肺部CT检测进一步明确，同时行相关血液化验。

由于甲状腺术后恢复较快，疫情期间可酌情放慢出院速度，建议待颈部引流管拔除后，确定安全后再行出院。出院时，医护人员应详细告知注意事项，居家休养，减少外出，出院后的病人严禁返回住院病区换药，避免交叉感染情况发生。出院带药建议酌情多开，减少患者因换药、拔管、开药等来院就诊次数，避免病人聚集。告知医生联系方式，方便网上复诊。

第五关：医院，指导治疗首选网络在线咨询

分化型甲状腺癌是相对惰性病程的恶性肿瘤，经过规范化治疗后，整体预后较好，10年存活率高达93%[3]，但其中约30%的DTC病人会出现复发或转移，约2/3发生在术后年10年内[4]。因此，DTC病人的终生规范化随访和监控尤为重要[5]。疫情期间，对于复查病人，可以根据经治医生医嘱，选择就近权威医疗机构进行复查，减少人员长距离，大范围流动。

复查项目主要包含：甲状腺功能的测定、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）测定、血清钙、甲状旁腺激素、降钙素、颈部超声及碘全身扫描、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描(18FDG-PET)等[6]。为避免反复来院就诊，病人可将检查结果通过