722上下气道慢性炎症性疾病联合

上-下气道慢性炎症性疾病是指炎症累及上和/或下气道的慢性疾病，其中包括：（1）以上气道为主的疾病：如变应性鼻炎（AR）、非变应性鼻炎（NAR）、慢性鼻-鼻窦炎（CRS）、上气道咳嗽综合征（UACS）、鼻息肉病、腺体样肥大等；（2）以下气道为主的疾病：如支气管哮喘（简称哮喘）、支气管扩张症（简称支扩）、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、慢性咳嗽、弥漫性泛细支气管炎（DPB）；（3）上-下气道炎症并存性疾病：如阿司匹林哮喘（AIA）、不动纤毛综合征、鼻窦支气管综合征（SBS）。变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、囊性纤维化、坏死性肉芽肿性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）、复发性多软骨炎等。上-下气道慢性炎症并存性疾病多与遗传因素有关，在中国的发病率不及欧洲人或高加索人种高，但并非罕见。

上述疾病在遗传学、免疫学、解剖学、流行病学、病理生理、临床表现、治疗思路上均有不同的关联。

第一部分上气道为主的明显炎症性疾病

一、变应性鼻炎（AR）

（一）概述

AR是鼻黏膜接触吸入性变应原后由IgG介导的以嗜酸性粒细胞（EOS）为主的鼻黏膜炎症。为Ⅰ型反应。

（二）诊断

诊断依据典型的症状、体征和变应原检测结果阳性作出。分类依据其发病持续的时间分为间歇性或持续性。

（三）治疗

1.患者教育：作为重要的治疗环节，患者教育是提高其依从性和疗效的关键。

2.药物治疗：（1）鼻用糖皮质激素（INCS）：是AR治疗的一线用药，如布地奈德（64μg/喷）、丙酸氟替卡松（50μg/喷）和糠酸莫米松鼻喷雾剂（50μg/喷）等。（2）抗组织胺药（H1受体拮抗剂）：有效控制鼻眼痒和喷嚏等组织胺症状，被多个指南推荐为一线用药。常用的有氯雷他定、左卡巴斯汀、西替利嗪等。（3）鼻用减充血剂：（4）白三烯受体拮抗剂（LTRA）可部分减轻炎症过程中白三烯增多引起的鼻塞、多涕等症状，如孟鲁司特钠。

3.温生理盐水鼻腔冲洗：

4.特异性免疫治疗（SIT）：

5.外科治疗：

AR治疗方案应实现个体化：

（四）6岁儿童AR的诊断与管理

（五）AR伴下气道炎症性疾病的诊治

AR常常伴有哮喘、慢性咳嗽、慢阻肺等下气道慢性炎症性疾病。AGAR年指南首次将AR患者是否伴有哮喘、慢性咳嗽、特应性皮炎、睡眠障碍、结膜炎、CRS、中耳炎及腺体样肥大纳入观察项目，以提高对AR相关疾病及并发症的警惕。

AR合并下气道慢性炎症性疾病患者的治疗：（1）药物治疗：治疗方案可参阅图1；（2）SIT：变应性哮喘在哮喘达到完全控制后方可采用SIT治疗。

AR伴下气道炎症的疗效评估：

AR伴气道炎症患者的管理：

二、非变应性鼻炎(NAR)

（一）概述

NAR的病因是多因素的，病理生理涉及范围广且无规律可循。

（二）诊断

NAR的确诊依据患者鼻部临床症状及变应原特异性免疫反应阴性。

（三）治疗

1.抗炎症治疗：方法参照AR。

2.针对病因的个体化治疗：

（1）药物（鼻用减充血剂）引起的NAR：及时停用相关药物，短期使用口服糖皮质激素。

（2）EOS增多症：症状持续或反复者，可间断口服糖皮质激素。（3）职业性：应力劝患者脱离致病环境。

（4）结构性：在严格掌握手术适应症和手术方法后酌情采用手术治疗。

（5）内分泌相关性：其症状可能随内分泌的改变或干预而好转。

（6）老年性：清水样涕是其临床常见症状，常与植物神经功能紊乱有关，药物治疗效果不佳。

（四）NSR伴下气道慢性炎症性疾病

NSR与哮喘、慢性咳嗽存在一定的关系，也是哮喘发病的高风险因素及较难控制的部分原因。

三、慢性鼻-鼻窦炎（CRS）

(一)概述

CRS指鼻腔和鼻窦黏膜的炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。本病为

鼻科常见、多发且易复发的疾病。

（二）诊断

主要症状为鼻塞和黏脓鼻涕，主要体征为来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。鼻窦CT扫描显示窦口复合体货鼻黏膜病变，鼻腔鼻窦内软组织密度影。

（三）治疗

1.患者教育：

2.药物治疗：

(1)INCS：

(2)口服糖皮质激素：

(3)抗生素：

(4)白三烯拮抗剂：

(5)鼻腔冲洗：

(6)黏液促排剂：

3.手术治疗：

（四）6岁儿童CRS的诊断与管理

（五）CRS伴下气道慢性炎症性疾病的诊治流程

1.诊断与评估：CRS与下气道慢性炎症性疾病关系密切，如阿司匹林不耐受、哮喘、支扩、DPB、慢阻肺等。

2.治疗：

3.疗效评估：

4.患者的教育和管理：

四、上气道咳嗽综合征（UACS）

（一）概述

由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征（PNDS）。年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。

（二）临床特点

1.症状及体征

2.辅助检查

（三）诊断

（1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；（2）有鼻部和/或咽喉疾病的临床表现和病史；（3）辅助检查支持鼻部和/或咽喉疾病的诊断；（4）针对病因治疗后咳嗽咳缓解。

（四）咳嗽评估

推荐综合主管与客观指标对咳嗽进行全面评估。

（五）评估患者治疗的依从性

（六）治疗

治疗可分为病因治疗和对症治疗。治疗方法参阅本共识第一部分。

第二部分下气道为主的慢性炎症性疾病

一、哮喘

（一）概述

哮喘是常见的慢性气道疾病之一，哮喘是由EOS等多种炎症细胞及细胞组分参与的慢性气道疾病，是以发作性喘息、气急、胸闷货咳嗽为临床症状的异质性疾病。慢性气道炎症、气道高反应以及气道重塑是其病理特点。

（二）诊断

1.临床特点：（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

2.可变气流受限的客观检查：（1）支气管舒张试验阳性；（2）支气管激发试验阳性；（3）若基础肺功能正常，呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率10%，或PEF周变率20%。

符合上述症状和体征，具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽可以诊断为哮喘。

3.分期：分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

（三）评估

1.内容：

2.评估方法：

（四）治疗

治疗目标：达到并维持哮喘的良好控制。

1.药物治疗：分为控制药物和缓解药物。控制药物包括：INS、全身性激素。白三烯调节剂、缓释茶碱、抗IgE单克隆抗体等。维持期治疗ICS为首选。缓解药物包括短效β2受体激动剂（SABA）及部分LABA等：

2.SIT：适用于变应原明确（目前主要是对尘螨过敏者）、环境控制和药物治疗后仍控制不良或不愿使用ICS药物治疗的患者。

（五）6岁儿童哮喘的诊断与管理

（六）伴上气道慢性炎症性疾病的哮喘的诊治

1.哮喘伴上气道炎症性疾病的联合诊治流程：

2.联合治疗药物：应遵从哮喘和上气道炎症性疾病（比如AR和CRS）分别的药物治疗原则和指南推荐，如ICS+INCS或ICS/LABA+INCS联合干预。

二、咳嗽变异性哮喘（CVA）

（一）概述

CVA是一种特殊类型的哮喘，也是慢性咳嗽最常见的病因。

（二）诊断

诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有发作性的刺激性咳嗽，多出现于夜间或凌晨；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；（3）抗哮喘治疗有效。

（三）病情评估

1.咳嗽严重程度的评估：

2.气道炎症评估：

（四）治疗

CVA治疗原则与典型哮喘相同。

1.ICS联合支气管舒张剂：

2.口服糖皮质激素：

3.TTRA：如孟鲁司特钠。

（五）疗效评估

（六）患者的管理

（七）6岁儿童哮喘的诊断与管理

三、弥漫性泛细支气管炎（DPB）

（一）概述

DPB是一种存在于呼吸性细支气管的先天性气道慢性炎症性疾病。

（二）诊断

1.必要条件：(1)持续性咳嗽、咯痰、活动时呼吸困难。（2）目前或既往有慢性鼻窦炎。（3）胸部影像学检测：①胸部X线：两肺弥漫分布的颗粒样结节状阴影；②胸部薄层CT：两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。

2.参考条件：（1）胸部间断性干性或湿性啰音。（2）一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）比值70%，PaOmmHg。（3）血清冷凝集试验效价1:64。如果满足3项必要条件加参考条件中2项及以上则可确诊DBP。满足3项必要条件为高度可疑。满足前2项必要条件则为临床可疑。

3.病理分期：

（1）早期：

（2）晚期：

（三）治疗

以大环内酯类抗生素为主，遵循小剂量、长期治疗原则，疗程至少为3个月。

1.非急性进展期治疗：

（1）大环内酯类药物：治疗方法：首选红霉素（～mg/d）,若胃肠道不良反应较大，可选用克拉霉素（～mg/d）或罗红霉素（～mg/d）亦可使用长效大环内酯（如阿奇霉素mg/d）用药至少6个月，必要时可服用红霉素2年。

（2）糖皮质激素：

（3）抗胆碱药：

2.急性进展期的治疗：

应在应用红霉素的同时口服青霉素、头孢菌素或氟喹诺酮类制剂治疗。如出现呼吸衰竭则应住院观察治疗。

（四）DPB伴CRS患者的诊治与管理

DPB患者需做上气道疾病的筛查。如合并CRS应积极治疗，方案参阅CRS部分相关内容。

四、支扩

（一）概述

支扩是多种因素引起的气道病理性扩张，以支气管黏膜中性粒细胞货巨噬细胞性炎症为特征。主要表现为慢性咳嗽、咯痰、咯血等。

（二）诊断

支扩患者的典型症状为慢性咳嗽、咯黏痰至脓痰、咯血，可伴气促、体热、疲乏等症状。体征

为杵状指、桶状胸、发绀等。

根据胸部高分辨率CT的表现诊断支扩，至少符合下述一条：（1）支气管直径大于伴行的支气管动脉直径；（2）支气管沿其走行方向，管径无逐渐缩小的趋势；（3）靠近胸膜1cm处仍可见支气管。

支扩的临床分期：稳定期、急性加重期。

（三）治疗

1.药物治疗：

（1）抗生素：对支扩加重患者，需要应用抗生素。但临床稳定期患者（即使长期咯脓痰），不推荐常规使用抗生素治疗。在急性发作时可先考虑使用阿莫西林或者克拉霉素之后根据痰培养与药敏实验结果，选用敏感的抗生素。

（2）化痰药物：适用于咯较多脓性痰和/或难以咳出者。

（3）免疫调节剂：

（4）其他药物：茶碱、ICS。

2.物理治疗、体育锻炼：

3.外科治疗：适用于反复出现危及生命的大咯血或者、经过内科保守治疗仍无效的单个肺叶（肺段）的支扩。单肺或双肺重度支扩、全身症状较差、频繁大咯血或急性加重、经济条件允许的患者，可以考虑进行肺移植术。

（四）支扩并发CRS的诊治

支扩合并CRS患者的肺功能更差、支扩严重程度和急性加重风险更高。

治疗：支扩患者应积极治疗合并的CRS。治疗方案参阅CRS部分相关内容。

第三部分上-下气道共存疾病或综合征

一、鼻窦支气管综合征（SBS）

SBS是一种以下气道慢性非特异性炎症如弥漫性支扩、DPB、慢性支气管炎和CRS共存的一类常见慢性气道疾病。

（一）发病机制

1.下行性感染：

2.上行性感染：

3.NO减少：

4.遗传易感性与免疫功能异常：

（二）诊断

目前对该病的诊断无统一标准。主要依据：（1）咳嗽、咳痰反复发作，每次持续3个月，连续2年或以上；（2）CRS的症状、体征和影像学表现；（3）无哮喘史；（4）无反复发作喘息病史；（5）胸部CT扫描示慢性炎症但无明显肺气肿表现。

（三）治疗

1.药物治疗：急性发作期抗感染、祛痰和平喘等下气道常规药物治疗。长期低剂量大环内酯类药物（剂量与DPB相同）。若短期同时给予喹诺酮类（如左氧氟沙星等）药物，可获得更佳疗效。

2.手术治疗：

3.其他治疗：

二、阿司匹林哮喘（AIA）

AIA为患者具有鼻息肉、哮喘及对阿司匹林不耐受而称之。是一种以气道高反应性为特征并累及上-下气道的炎症性疾病。

1.临床表现：鼻部表现为CRS伴息肉；下气道表现为难治性哮喘。服用阿司匹林即含有类阿司匹林成分的药物或食物可诱发其急性发作。

2.诊断：典型的临床表现，阿司匹林激发试验可帮助确诊（该试验可发生严重不良反应，需住院检查）

3.治疗：CRS伴有鼻息肉和哮喘的治疗，请参阅CRS和哮喘相关部分。

4.预防发作：禁用下列药物及食品：（1）阿司匹林、含类阿司匹林药物；（2）含类阿司匹林食物饮料。

三、复发性多软骨炎

复发性多软骨炎是一少见的累及全身多系统的疾病，具有反复发作和缓解的进展性炎性破坏性病变，累计软骨和其他全身结蹄组织。临床表现为耳、鼻、候及气道软骨炎，并伴有眼、耳前庭等器官受累症状。多关节炎和血管受累也比较常见。

1.诊断：诊断标准包括：（1）双耳软骨炎；（2）鼻软骨炎：（3）眼炎；（4）喉和/或气管软骨炎；（5）耳蜗和/或前庭受累；（6）非侵蚀性关节炎，具备以上3项及以上，并经软骨病理证实可以确诊。

2.辅助检查：贫血、白细胞计数即EOS增高、血沉增快、低蛋白血症等。

3.治疗：药物以ICS（0.5～1.0mg·kg-1·d-1）为主，病情稳定后减至最小剂量维持1～2年。病情严重者需联合使用免疫抑制剂治疗。

四、内脏逆位-鼻窦炎-支扩综合征（PCD）(或称家族性支扩)

PCD具有家族遗传倾向，可同代或隔代发病，其父母多有近亲婚姻史。

1.诊断：CRS伴支扩及内脏部分或全转位。有的患者可以伴有中耳炎。具备以上临床三联征特点就可以确诊。

2.治疗：以预防感染为主，急性加重期如合并肺炎时，根据痰细菌培养和药敏结果选用抗菌药物治疗。严重支扩、频繁咯血或感染，且局限于一侧肺者，可考虑肺叶切除。鼻窦炎的治疗：请参阅CRS部分。

五、囊性纤维化

此病主要影响肺部和消化系统。

1.病理及病理生理：

2.临床表现：主要表现为反复支气管感染和气道阻塞。

3.诊断：根据典型的临床表现和X线检查、实验室检查有汗液氯离子浓度升高、胰蛋白过高等可帮助诊断。

4.治疗：采用胰酶替代、黏液溶解剂、抗生素和雾化吸入等治疗可改善患者的预后。单重症患者仍需要肺移植。ICS治疗可能延缓疾病进展。

六、Young综合征

是一种与慢性气道感染有关的男性不育症。

1.临床表现：患者多在幼年期反复鼻塞、流涕、咳嗽、多痰等，后确诊为CRS、支气管炎。成年期后气道感染症状逐渐好转。肺功能大多正常。男性患者有不育症。

2.诊断：反复发生鼻窦、下气道感染、男性伴有阻塞性的精子缺乏，可考虑该病诊断。但需排除囊性纤维化和不动纤毛综合征。

3.治疗：抗感染及对症处理。

七、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）

CSS是一种过敏性血管炎，累及上-下气道，后期侵犯皮肤、心脏、消化道、周围神经、肾脏等全身多器官的少见疾病。

（一）临床分期即特征

1.前驱期：

2.血管炎初期：

3.血管炎后期：

（二）诊断

应结合临床表现和病理检查综合分析，而不单纯依赖病理检查结果。

美国年制定的CSS诊断标准：（1）哮喘；（2）血液白细胞分类中EOS10%；（3）单发性或多发性单神经病变或多神经病变；（4）游走性或一过性肺浸润；（5）鼻窦病变；（6）血管外EOS浸润。具备上述≧4条可考虑CSS诊断。

（三）治疗

本病对ICS反应良好，可改善过敏症状及降低EOS，缓解血管炎。病情较轻的CSS患者可单用糖皮质激素治疗。初始治疗泼尼松1.0mg·kg-1·d-1,维持2～3周以后减为0.3mg·kg-1·d-1后维持3个月，再减0.15mg·kg-1·d-1维持6个月，直至停药。

出现多脏器病变时，可予激素冲击治疗，甲泼尼龙7.5mg·kg-1·d-1。

八、坏死性肉芽肿性血管炎

本病既往称为韦格纳肉芽肿（WG）。是一种以血管壁的炎症为特征，累及小动脉、静脉即毛细血管，偶尔累及大动脉。

1.临床特征：坏死性肉芽肿性血管炎累及多系统故临床表现多样。典型坏死性肉芽肿性血管炎三联征：上气道、下气道和肾病变。

2.诊断：上气道、支气管内膜及肾脏活检是诊断本病的重要依据。

诊断标准：（1）鼻或口腔炎症痛性或无痛性溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物；（2）胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞；（3）尿沉渣异常镜下血尿（红细胞5个/高倍视野）或出现红细胞管型；（4）病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性改变。符合2条及以上时可诊断。

3.治疗：可分3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。

九、变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）

ABPA是一种对曲霉菌发生变态反应所引起的疾病，好发于哮喘即囊性纤维化患者，诊断不及时或治疗不当可发展为气道受损、支扩甚至是肺纤维化等严重后果。

（一）临床表现

常见症状有咳嗽、哮息、咳痰。喘鸣、咯血等，有黄色、褐色、黑色痰栓，影像学呈肺部浸润，支扩且充满黏液，呈牙膏状、指套状和树枝状阴影。

（二）诊断

目前缺乏金标准。

（三）治疗

治疗目标包括缓解记性哮喘加重，控制炎症反应，延缓疾病进展至肺纤维化阶段。应避免

或再进一步接触霉菌。治疗患者基础疾病。

1.糖皮质激素：

2.抗真菌治疗：常用药物为伊曲康唑，也有案例报道证实，伏立康唑在ABPA治疗方面

的作用。

3.靶向治疗：

4.其他：

第四部分上-下气道炎症实用检测及评估方法

一、上-下气道炎症检测方法

（一）上气道

1.鼻分泌物涂片：

2.鼻灌洗细胞学：

3.鼻黏膜激发试验：

4.NNO测定：

5.鼻阻力检查：

6.鼻窦影像学：

（二）下气道

1.诱导痰中EOS计数：

2.支气管激发试验：

3.支气管舒张试验：

4.肺通气功能检测：

5.FeNO检测：

6.影像学检查：

二、上-下气道炎症评估方法

1.单纯鼻炎：

2.CRS：

3.单纯哮喘：

4.支扩：

5.慢性咳嗽：

6.鼻炎哮喘联合评估：

[本资料由朱明恕主任医师根据《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》（）编写]

（本共识刊登于《中华医学杂志》年第26期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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