影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节

最好的风景永远在路上

射频消融的原理

应用频率30mHz（通常在kHz-kHz之间）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60oC-oC时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。

肺部肿瘤射频消融的特点

由于肺存在自主呼吸运动；肺属于含气器官、同时肺组织血运丰富，存在热沉降效应和阻抗高等特点；含气肺组织包绕肿瘤，存在烤箱效应；消融后肿瘤周围存在磨玻璃样阴影改变，与肿瘤实际凝固性坏死区不一致。导致了肺部肿瘤射频消融具有穿刺定位困难、局部进展率高、疗效评价特殊和操作并发症多等特点。

射频消融的适应症

治愈性消融：

1原发性肺癌：I期周围型早期非小细胞肺癌（肿瘤最大径≤3cm，无淋巴结转移及远处转移），合并心肺功能差、高龄或拒绝手术的患者。包括多原发肺癌（MPLC）。

2肺转移瘤：原发灶得到有效控制者，同时单侧肺部转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大径≤3cm。

姑息性消融：

1原发性肺癌：肿瘤最大径3cm，进行多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。（1）原发性肺癌术后肺内孤立性复发。（2）周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。

（3）周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。

（4）合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后。肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。

2肺转移瘤：数量和大小超过治愈性消融标准者。

射频消融禁忌证

绝对禁忌证

有严重出血倾向、血小板50×/L和不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间18s，凝血酶原活动度40%）。抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5d-7d。

相对禁忌证

有广泛肺外转移者，预期生存3个月。有严重合并症、感染期、免疫功能低下、肾功能不全者。

心脏起搏器植入、金属物植入者。

美国东部肿瘤协作组（

ECOG）体力状态评分3分。

术前准备

制定计划：确定体位和穿刺通路。

仪器设备：CT、射频消融治疗仪、射频电极、胸穿或胸腔闭式引流包、心电监护仪、吸氧装置、抢救车等相关设备。

药品准备：准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等药物。

患者准备①患者及家属（被委托人）签署知情同意书；②术前4h禁食水；③必要时备皮；④常规建立静脉通道；⑤必要时术前口服镇咳剂；⑥术前教育。

操作步骤

体位：体位选择的原则是患者易于固定和相对舒适、并兼顾穿刺通路。

监测生命体征。

消毒与麻醉碘酒、酒精消毒，铺无菌巾；穿刺点处用1%-2%利多卡因局部浸润麻醉，直至胸膜。

定位与穿刺：每次CT扫描的范围包括靶肿瘤即可。将射频电极在CT引导下通过穿刺点刺入靶肿瘤。通过CT影像确认射频电极处于预定位置后，进行消融。为确保完全消融靶肿瘤，在安全的前提下，射频电极的覆盖范围应包括靶肿瘤及瘤周0.5cm-1.0cm肺组织，即所谓的“消融区”。

消融：

小肿瘤：直径≤3cm者，可以单次射频消融。

中肿瘤：直径3cm-5cm的肿瘤，单次多点射频消融。

大肿瘤：直径5cm的肿瘤，单次多点射频消融治疗，必要时辅助放疗或再次射频消融治疗。

特殊部位肿瘤：如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和胸膜顶病灶，建议使用单电极，穿刺方向尽可能与重要结构平行，并保证距离在0.5cm以上。

术后扫描：立即进行再次CT全胸腔扫描，评价技术是否成功（肿瘤是否按照消融程序完成治疗和覆盖完全），同时观察是否有并发症的发生。

术后处理：术后平卧2h-4h，并监测生命体征。24h-48h后拍胸片或CT扫描，观察是否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。

并发症及处理

按照发生时间分为：

即刻并发症（射频消融后≤24h）

围手术期并发症（射频消融后24h-30d）

迟发并发症（射频消融后30d）。

射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺相关并发症（如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等）

消融相关并发症（如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等）。

1.疼痛

0级，没有疼痛；

1级，轻度疼痛，不影响功能；

2级，中度疼痛，需要止痛药，干扰功能但不干扰日常活动；

3级，严重疼痛，需要止痛药，严重影响日常生活活动；

4级，伤残性疼痛。

术中疼痛

原因：可能是热传导刺激胸膜神经所致。Okuma等研究认为，疼痛的发生与病变距离胸壁在1cm以内显著相关。

治疗：如果疼痛剧烈，需要对胸膜彻底麻醉；或者需要镇痛剂，甚至清醒镇静麻醉；或者降低靶温度到70oC，几分钟后，再逐渐升高到靶温度；或者通过三维重建CT图像，观察有无电极针接近胸膜，可以旋转电极针，再消融；或者向胸腔内推电极针，使脏层胸膜离开壁层胸膜，即造成人工气胸。

术后疼痛：一般为1级-2级疼痛，可持续数天，也有人持续1周-2周，一般无需特别处理，很少出现中度以上的疼痛，可以用非甾体类药物止痛。

2消融后综合征

发生率为6.6%-22.2%（18%）。是一过性自限性综合征，表现为低热及其他不适等。

（1）原因：肿瘤坏死吸收，其严重程度及持续时间取决于产生坏死的体积以及病人的总体情况，大部分患者症状持续2d-7d，消融肿瘤体积较大者则持续2周-3周。

（2）治疗：大多数一过性自限性症状，对症支持即可。少数患者需要给予非甾体类药物，必要时可以适量短时应用小剂量糖皮质激素。

3气胸

发生率为5%-63%。

0级，没有气胸；

1级，不需要干预；

2级，需要放置胸腔闭式引流；

3级，需要胸膜固定或手术治疗；

4级，威胁生命。

Nour-Eldin等根据压缩的肺表面到胸膜的距离分为少量气胸（≤2cm）、中量气胸（2cm-4cm）和大量气胸（4cm）。

术中气胸

（1）原因：总之气胸的发生率与高龄、合并肺气肿、多次进针、粗针、病变深、穿刺经验有关。上叶肺肿瘤射频消融时，由于肺泡胸膜压力梯度高，气胸的发生率较高。

（2）治疗：少量气胸可不予处置，中等至大量气胸可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置。气胸发生后，是否终止还是继续射频电极的定位操作，取决于抽气后气胸是否有改善、射频电极能否准确定位以及患者的临床症状等。如果经过处理后气胸量减少、患者没有症状，射频电极可以准确定位，建议继续操作；否则可能需要放置胸腔闭式引流，待气胸好转、患者症状改善后再操作。如果患者经过胸腔闭式引流仍然有气体漏出，可以持续负压吸引、行胸膜固定术、气管镜下注入硬化剂、气管内置入阀门等。

（3）预防：一般来说，穿刺针：①通过叶间裂，气胸的发生率增加3倍；②通过肺大疱；③与胸膜成斜面时气胸的发生率高。为减少气胸的发生，关键在于穿刺技术要熟练，进针速度快和穿刺准确避免多次穿刺十分重要。拔出射频电极针后患者取穿刺侧在下卧位，吸氧可降低气胸发生率。

迟发性气胸：

发生率约10%。一般认为消融后72h发生的气胸称为迟发性气胸，处理同前。有研究者[53]提出无同侧肺部手术史、病灶深在和射频消融后靶肿瘤的GGO紧邻胸膜是发生迟发性气胸或复发性气胸的高危因素。针道消融后胸膜周围组织干燥，不利于弹性回缩封闭针孔，可能发生支气管胸膜瘘，甚至发展成张力性气胸，需要特别







































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