药源性肺病

由药物引起的肺病称药源性肺病，有的可造成肺组织永久性损害，严重者会危及生命，药源性肺病首先由呼吸科或放射科医生首先发现，其他各科均有发生药源性肺病的可能。最早认识到药物对肺的损害的是WillianOsler,他于年发现过量吗啡可导致肺水肿，其后陆续有人注意到这方面的问题。本世纪60年代以后，药物更新换代加速，而医生对新药的认识和临床应用经验不足，药物的不良反应逐渐增多，据统计药物性肺损害占全身药物不良反应的5%-8%，

药物性肺病诊断比较困难，故漏诊不在少数。

发病机制

药物性肺病的发病机制非常复杂，一般可分为药物的毒性作用和机体对药物的变态反应两种。

1．药物的毒性作用药物毒性的增强效应一般与药物的剂量呈正

相关，又与药代动力学有密切关系，有许多因素（如呕吐、腹泻、脱水、微循环障碍、肝肾功能障碍、药物的相互作用等）影响药物的吸收、分布、排泄、药物与血浆蛋白的结合、药物与组织的结合以及药物的生物转化。药物毒性的增强效应还与靶器官的敏感性增强有关，不同个体之间也存在受体数量的差别。

2．人体对药物的变态反应大多数药源性肺病属于这种类型，它

由免疫异常引起，是药物和病人两方面因素相互作用而形成。1）药物因素包括药物的有效成分及其代谢产物、添加剂、稳定剂、着色剂和赋形剂。化学合成中的杂质也可成为过敏原，大部分药物分子很小，不足以成为抗原引起机体的免疫反应，但它近似半抗原，与体内一些较大分子相结合成为抗原，在体内引起免疫反应。2）宿主因素病人的免疫反应异常（过敏体质）是发生变态反应的基础，药物在体内成为抗原后促使淋巴细胞活化，使宿主致敏，再次或继续接触抗原时即发生变态反应。通常分为4型即Ⅰ型（速发型变态反应）、Ⅱ型（细胞毒型）、Ⅲ型（免疫复合物反应）、Ⅳ型（迟发型过敏反应），Ⅰ、Ⅲ型在药物反应中比较常见。

分类

药源性肺病有几种分类方法，有按药物来分类、有按病变解

剖部位、病理改变或临床症状分类。

药物性肺病按临床症状分类

1氧毒性反应10肺动脉高压

2肺纤维化11弥漫性肺出血

3哮喘12胸腔积液

4急性肺水肿13肺门及纵隔淋巴结肿大

5肺泡低通气及呼吸衰竭14过敏性肺泡炎

6肺内嗜酸细胞浸润15肺部机会性感染

7肺肉芽肿样改变16药源性咳嗽

8红斑狼疮样改变17药源性咯血

9肺血管炎

常见的药源性肺病

一氧毒性反应

氧可能是引起肺部不良反应最常见的药物，只要氧的浓度高于空气中的氧浓度就可能对机体产生毒害作用，随着临床氧疗范围的不断扩大，呼吸机的普遍应用，高氧对机体的毒害作用越来越受到人们的重视。氧毒性对肺脏损害最为直接和严重，其毒性机制至今尚不清楚。有人提出高氧对肺的毒性可能与破坏血液的凝固成分、炎细胞的损伤或还原性辅酶Ⅱ耗尽有关。还有人提出氧自由基损伤理论。

氧对肺的毒性程度视氧浓度的不同和用氧时间的长短不同有很大的差别。一般表现为进行性的呼吸衰竭伴肺顺应性降低，死腔增大，弥散功能减弱，氧合下降，病理上可见肺泡弥漫性损伤、肺泡内有纤维素性渗出物、透明膜形成、出血、水肿。氧浓度的增加还可干扰黏液纤毛功能，成为肺部感染加重的因素。

二弥漫性肺纤维化

不少药物可引起肺纤维化，除六羟季胺、乙胺碘呋酮、呋喃坦叮外，还有一大组细胞毒性药物。

六羟季胺是最早报道的引起药源性肺病的药物之一，多在用于治疗高血压病一年内发生，其发病机制不清楚。

呋喃坦叮可引起多种肺部病变，肺浸润、肺纤维化和急性胸膜炎均可发生。可于用药后2小时至10天发病。

可引起肺纤维化的细胞毒性药物

1烷化剂4亚硝脲类

马利兰卡氮芥

环磷酰胺环已亚硝脲

苯丁酸氮芥甲基环已亚硝脲

2抗代谢药5长春花碱类

甲氨蝶呤长春花碱

阿糖胞苷长春花碱酰胺

硫唑嘌呤6其他

3细胞毒抗生素甲基苄肼

博来霉素VP26

丝裂霉素

已胺碘呋酮本药60年代末用于临床，开始用来治疗高血压，后来发现其有良好的抗心律失常作用。随着使用病人的增多和剂量的增加，许多毒性反应逐渐被认识。重要的有皮肤、眼、消化道、肝脏、甲状腺和神经系统的毒性，然而使用本药最重要的副作用是对肺的毒性反应。胺碘酮对肺的毒性最早由Rotmensch等于年报道，后逐渐引起人们注意。使用常规剂量时，发生率1.4-2.4%，若每天应用大剂量（-mg），其发生率为5-7%。胺碘酮引起的肺损害是多种多样的，从肺浸润、过敏性肺炎到肺纤维化均可见到。其临床表现可呈亚急性或慢性病程，可表现为发热、进行性呼吸困难、咳嗽、发绀、胸痛，胸部X线显示两肺网状阴影，病程迁延后可演变成肺纤维化。病理上急性期可见肺泡内出血、Ⅱ型肺泡上皮增生和透明膜形成，后期出现泡沫样巨噬细胞在肺内聚集和肺泡间隔增厚，晚期出现肺纤维化。停药并应用肾上腺皮质激素，症状常在2周内消失，大多数患者的肺部病变于2个月后才消退。

三药源性哮喘

无哮喘史的患者应用某些药物引起哮喘，或支气管哮喘患者应用某些药物诱发哮喘或使哮喘加剧统称为药物性哮喘。据对国内外的报道分析，以解热镇痛药、抗生素类、平喘药、β-受体阻滞剂、含碘药物引起的多见。

其发病机制为1）药物变态反应引起哮喘，主要为Ⅰ、Ⅲ型变态反应。2）药物阻断或作用于体内相应受体，使支气管平滑肌痉挛，诱发和加重哮喘。如拟交感神经药物、β-受体阻滞剂、胆碱能药物等。3）某些药物抑制环氧合酶（cyclolxygenas），从而抑制前列腺素的合成致哮喘。如阿斯匹林和消炎痛。4）局部刺激作用致哮喘，吸入或雾化吸入某些药物颗粒，能刺激支气管黏膜的神经末梢，反射性引起支气管痉挛，导致哮喘。事实上，药物性哮喘的发病机制相当复杂，不同药物可能通过同一种机理致喘，而某些药物的致喘过程中，前述机理可能先后或同时参与。

临床表现

1.解热镇痛药某些患者服用阿斯匹林及其他解热镇痛药后，数

分钟至数小时诱发严重的哮喘发作，称之阿斯匹林哮喘（aspirin-inducedasthma）。这些患者中约半数伴有鼻息肉和鼻窦炎，当阿斯匹林哮喘同时伴有阿斯匹林类药物过敏以及鼻部症状和体征时，称为阿斯匹林哮喘综合症。

阿斯匹林哮喘在正常人和哮喘患者均可发生，阿斯匹林哮喘在哮喘患者中占2.2-4.4%，在鼻息肉和鼻窦炎的哮喘患者中可高达30-40%，多见于30-50岁的成年女性。大多数30分钟至4小时发病，表现为大汗淋漓、端坐呼吸、唇指青紫、伴流涕、鼻痒、结膜充血、周身瘙痒、荨麻疹等，严重者可休克或窒息死亡。

引起阿斯匹林哮喘的药物有阿斯匹林、保泰松、扑热息痛、氨基比林、安乃近、非那西丁等，阿斯匹林的复方制剂也可引起哮喘，如APC、阿苯片。新的非激素类消炎药如消炎痛、布络芬、芬必得也可引起哮喘。确诊主要靠口服阿斯匹林或静注消炎痛进行激发试验，但有危险性。其治疗为停用阿斯匹林类药物，并积极治疗哮喘。

2抗菌药物抗菌药物引起的哮喘几乎都是过敏性，是药物作为

变应原引起广泛的气道缩窄性疾病，属Ⅰ型变态反应。最常诱发哮喘的抗菌药物是青霉素类。

3平喘药物平喘药物引起的哮喘少见，往往不被人们重视，以

致继续用药加重病情。如色苷酸钠有可能是患者气道处于高反应状态，其粉末刺激气道局部致喘。肾上腺皮质激素致哮喘很少见，许多临床医生都有牢固的观念：即肾上腺皮质激素是治疗哮喘和抗过敏的，不会引起过敏和哮喘。国内近三十年报告的肾上腺皮质激素引起的过敏反应48例，5例表现为支气管哮喘。其机理为肾上腺皮质激素本身可致喘，有的则由于氢化可的松制剂中已醇诱发。

4β-受体阻滞剂心得安和氨酰心安广泛用于治疗心绞痛、心

律失常和高血压，通常是安全的。但原有慢性支气管炎、哮喘和其他类型的气道梗阻者，即可以引起支气管哮喘或使原有病情加重。心得安类药物致喘是由于阻断了支气管平滑肌上的β2受体，使cAMP生成减少所致。

5药品添加剂和防腐剂酒石黄常常用于调制食品和药物的颜

色，引起哮喘最常见的是橘子汁、牛奶蛋糕、柠檬果糖等。

四急性肺水肿许多药物可引起急性肺水肿，如海洛因、美沙

酮、双氢克尿噻、肾上腺素、保泰松、阿霉素、柔红霉素、阿糖胞嘧啶、输血、输液。

海洛因过量注射后约30-40%的病人可发生急性肺水肿，大多在用药后数小时发生，伴有瞳孔缩小、呼吸抑制、昏迷。也有在昏迷醒来后才发生肺水肿的。海洛因引起的急性肺水肿的机制是非心源性的，可能是药物对肺组织的直接损伤引起膜通透性增加所致，也有可能由于药物引起呼吸抑制、缺氧、颅内压增高导致神经源性肺水肿。

柔红霉素、阿霉素和环磷酰胺引起的肺水肿是由于对心脏的毒性反应，放射线检查可见充血性心力衰竭的典型征象。

大量输血、输液可引起急性肺水肿，尤其是有心脏疾患者。甚至成为ARDS的发病原因。

五药源性呼吸衰竭

药源性呼吸衰竭是指药物引起呼吸中枢及/或呼吸器官的病变导致通气和换气功能障碍，出现缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。临床上将呼吸衰竭分为急性型和慢性型，药源性呼吸衰竭多属于前者。

其发病机制为1）呼吸中枢抑制静脉注射吗啡、安定、氯丙嗪均可导致呼吸中枢的抑制。2）呼吸肌麻痹药源性呼吸肌麻痹常见于：药物蓄积或过量；全身麻醉时合用了肌肉松弛剂；静脉或腔内给予氨基糖甙类药物；肝功能不全；重症肌无力。3）变态反应药物过敏性休克、喉痉挛、窒息或心跳骤停引起的呼吸衰竭。4）药物引起的急性肺水肿。

按药物剂量与呼吸衰竭的关系可分为三类：

1常用量致呼吸衰竭的药物常规给药途径下，治疗剂量即有呼吸抑制的药物以吗啡多见。有些药物在常规剂量下给药途径和方法不当也可致呼吸衰竭，如快速注射氨茶碱、芬太尼、安定、氯胺酮、静注氨基糖甙类等。

2大剂量致呼吸衰竭的药物大剂量腹腔内注射链霉素，静注多粘菌素B，

3过量致呼吸衰竭的药物琥铂胆碱、山梗菜碱、解磷定、哌替定、已醚、氟烷等过量时，均可致呼吸衰竭。

六药源性吕弗琉综合征

凡应用药物引起的周围血中嗜酸细胞增多，伴胸片上一过性或浸润阴影者，统称为药物性吕弗琉综合征。其机理目前认为由变态反应所致，同时或分别与Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型变态反应有关。

常见的药物有青霉素、磺胺、对氨基水杨酸、氨甲蝶呤、色甘酸二钠等。可亚急性或慢性起病，有气短、咳嗽、皮疹，周围血中嗜酸细胞增多，停药后可缓解，症状可持续几周，皮质激素治疗有效。

七肺肉芽肿样反应

药物可作为异物刺激引起肺部组织反应,也可做为有机物抗原引起机体的过敏反应。滴鼻油剂可吸入肺部引起脂性肺炎，碘油支气管造影或淋巴管造影时一旦脂性物质吸入气道可致急性和慢性肺炎，局部肉芽肿，甚至发展为肺纤维化。吸入的脂性物质可被巨噬细胞吞噬，痰中如查出这种细胞有助于诊断。慢性炎症反应过程中肺肉芽肿和纤维化均可局限为一小块，与新生物类似,造成诊断上的困难。

八红斑狼疮样肺改变

许多药物可引起系统性红斑狼疮,肺部改变为其全身改变的一部分,发病机制不明。可能是机体对于药物的代谢异常或免疫病理所致。肺部X线可呈模糊影,局部水肿,肺炎样改变等,对肾上腺皮质激素治疗反应良好。

可能引起红斑狼疮的药物

青霉素青霉胺

洋地黄保泰松

普鲁卡因酰胺链霉素

肼苯达嗪磺胺类

甲基多巴四环素类

口服避孕药噻嗪类

金制剂PAS

九肺血管炎

许多药物可引起肺血管炎,临床及放射线所见很象韦格纳肉芽肿或过敏性血管炎。全身症状可有关节痛、紫癜、发热、皮下结节、体重下降、肌痛、荨麻疹等。典型的病理改变为血管中心性炎症和坏死，导致附近肺组织梗死和出血，可能系Ⅲ型或Ⅳ型变态反应所致。

可引起肺血管炎的药物有别嘌呤醇、砷剂、马利兰、氯霉素、氯磺丙脲、色苷酸钠、保太松、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、磺胺类、四环素类、妥因类、肼苯达嗪、消炎痛、异烟肼、青霉素等。

十肺动脉高压

有一些药物可引起肺动脉高压,可能是通过血管收缩作用所致,用药后产生呼吸困难、紫绀、右心衰竭。如60年代末欧洲广泛应用的减肥药阿米雷司(aminorex)。另外女性激素、口服避孕药、凝血药也可引起肺动脉高压。

十一药源性咳嗽

药物引起的咳嗽常不被临床医生所注意,因为有时不能马上肯定咳嗽是由呼吸道疾病所致,还是由服用药物引起。

其发病可能机制为:1)通常血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ主要发生在肺血管,血管紧张素转化酶(ACE)为二肽基碳酸肽酶,激肽11和肽基二肽水解酶,在转化过程中,能产生激肽和P物质，当ACE被抑制时,引起激肽蓄积,这些物质在气道局部浓度升高,从而刺激引起咳嗽。2)ACE能增加豚鼠肺中前列腺素样物质释放,并能使高血压患者的前列腺素E2增加,前列腺素E2等物质对呼吸道有刺激作用,从而引起咳嗽。

引起咳嗽的血管紧张素转换酶抑制剂有巯甲丙脯酸、苯丁酯脯酸、瑞米脯利、赖诺脯利等。报道最多的是巯甲丙脯酸,干咳的发生率占0.7-6%，一般用药后1天至4周发病,伴咽喉发痒,女性多见,不吸烟者较吸烟者多见。典型症状为咳嗽为持续性或阵发性干咳,夜间较重。

应用血管紧张素转换酶抑制剂期间出现咳嗽,要想到药物引起咳嗽的可能。具有上述典型的临床表现,停药后咳嗽减轻或消失,即可作出诊断。药物性咳嗽用一般止咳剂无效,大都需要停药。

十二药源性咯血

药物引起的咯血的机理各异,可引起血小板减少、凝血功能障碍或变态反应,有的机理不清。

可引起咯血的药物有吡喹酮,青霉胺和细胞毒药物。

[诊断]

药源性肺病的诊断比较困难,原因为其肺部改变为非特异性,又缺少特异性检查手段,免疫学检查和组织学检查可有一定帮助,医院条件的限制.最重要的是靠详细的用药史,结合临床经过,作全面深入的分析,排除肺部其他疾病,可作出正确的诊断。但晚期病例的组织学变化呈不可逆性,故停药后症状持续并不能排除药源性肺病的可能。

[治疗]

唯一的也是最重要的治疗是停药,早期的药源性疾病大多可在停药后症状减轻,经过一段时间后可以痊愈。有些病人对肾上腺皮质激素治疗有效,避免不必要的用药,尤其是过敏性体质者,应尽量简化用药。

赞赏

长按







































白癜风症状特点是什么
北京治白癜风费用