所有蓟州人，2018医保政策来了

9月1日起，年度居民基本医疗保险参保缴费工作即将开始。

年度居民基本医疗保险政府补助标准人均增加30元，个人缴费标准按照成年居民低、中、高档和学生儿童档分别提高30元、60元、90元和30元。具体参保方式如下：

一、居民参保缴费时间：每年9月1日至12月31日办理下一年度参保缴费手续，逾期不再受理。

新生儿自出生之日起，可随时到所在地乡镇（街道）劳服中心办理参保缴费手续。

二、居民参保缴费地点：在校学生到学校参保缴费；农村居民到村委会参保缴费；城区居民到居委会参保缴费；低保、五保、优抚对象、重残（一、二级残）、离休干部遗孀等特殊人员个人不缴费，由民政、残联等部门组织参保。

三、年度居民医保的筹资标准单位：元

四、居民参保后享受的待遇

（一）居民基本医疗保险，既疾病保险，包含住院、门特、急诊留观、门急诊待遇。

Ⅰ、住院医疗费报销

项目

学生儿童

成年居民

高档

中档

低档

报销比例

一级

80%

80%

75%

70%

二级

75%

75%

70%

65%

三级

65%

65%

60%

55%

起付标准

元

最高支付限额

18万元

Ⅱ、门诊特定病医疗费报销

项目

学生儿童

成年居民

高档

中档

低档

报销比例

一级

65%

65%

60%

55%

二级

60%

60%

55%

50%

三级

55%

55%

50%

45%

起付标准

元（一个年度内分别发生住院和门诊特定病治疗，或者发生两种以上门诊特定病，合并执行一个起付标准）

最高支付限额

18万元（与住院合并计算）

门诊特殊病种范围包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗，癌症的放疗、化疗和镇痛治疗，糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病，肝移植术后抗排异治疗，血友病，癫痫，再生障碍性贫血，慢性血小板减少性紫癜。

门特病报销待遇实行门特病登记管理。门诊特殊病医院，由指定诊断医师开具《门诊特殊病种登记审批表》，持社保卡、检查结果、医院医保科办理门诊特殊病登记。大医院诊断登记，医院也可以诊断登记。登记后，医院发生的，与门特病相关的门诊费用给予报销。

年度内，糖尿病门特联网结算超过1万元后，仍需刷卡就医，但费用要全额垫付。次年1月，由区社险分中心一次性办理全额垫付报销手续，报销金额将自动划入患者的社保卡中账户，患者无需再次申报。

Ⅲ、门诊医疗费报销

项目

学生儿童

成年居民

高档

中档

低档

报销比例

50%

起付线

最高支付限额

其它

限在定点一级医疗机构、零医院医院

注：1、参保人员当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的，次年门诊就医时，起付标准在规定标准基础上降低元；连续2年、3年未超过起付标准的，次年起付标准分别降低元、元。在享受降低门诊报销起付线年度内，参保人员报销门诊医疗费用的，从次年起恢复降低起付线前规定的门诊起付标准。

2、参保人员年度内未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准元封顶线的，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准，并逐年累加计算。

Ⅴ、急诊留观报销

在急诊观察室治疗后转住院治疗的，要求门诊费用清单上有观察床费用（当日转住院除外），急诊留观证明加盖急诊章的，住院前七日内且日期连续符合医保规定的门诊费用，按住院比例报销。

（二）大病保险，是对基本医疗保险中的住院、门特、急诊留观的费用，超过大病起付标准的给予再次报销。大病保险与基本医疗保险同步结算报销。

大病保险报销标准如下：

在一个年度内，参保人员患病住院（含门诊特定疾病），在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过2万元以上、30万元以下部分，纳入城乡居民大病保险给付范围。

项目

报销比例

2-10万元（含）

10-20万元（含）

20-30万元（含）

住院（含门特）

50%

60%

70%

（三）意外伤害附加保险，是对意外事故发生的医疗费用及伤残死亡补偿的保险。

意外伤害附加保险待遇项目与标准

Ⅰ、意外医疗。参保人发生的元以下的医疗费用，报销比例为70%。元以上的住院医疗费用，报销比例为80%，最高支付限额为35万元。

Ⅱ、意外伤残。因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元；伤残等级为3级的，补助2.5万元；伤残等级为2级的，补助3万元；伤残等级为1级的，补助3.5万元。

Ⅲ、意外身故。参保人意外伤害死亡的，按照年度全市职工月平均工资2倍的标准，对其法定继承人一次性给付。

（四）生育保险，包含产前检查、生育、计划生育待遇。居民生育保险待遇标准

待遇名称

项目名称

付费方式

支付标准或比例

产

前检

查

费

不满12周终止妊娠

限额支付

元

满12周至不满16周终止妊娠

元

满16周至不满28周终止妊娠

元

满28周以上终止妊娠或分娩

元

生

育医

疗

费

自然分娩

定额支付

元

人工干预分娩

剖腹产不伴其它手术

剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术和阑尾切除术

分娩期出现生育并发症

项目付费

60%

分娩期内合并严重内科疾病

按居民医保住院比例

参保居民在生育住院期间，因特殊情况需要转诊转院分娩的，医院发生与生育相关的医疗费

60%

计

划

生

育

手

术

费

引产

定额支付

元（医院）

元（医院）

元（医院）

人工流产

元

高危人工流产

元

放置（取出）宫内节育器

元

更换宫内节育器

元

女性绝育术

元

男性绝育术

元

复通手术

项目付费

60%

宫内节育器取出伴嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上

计划生育手术并发症

自然流产或药物流产

限额支付

元

五、本市就医

（一）居民患自然疾病本市就医

持社会保障卡，可在本市所有定点医疗机构自主就医，联网登记、刷卡结算，无需办理转诊转院手续。

（二）居民全额垫付就医

因网络故障、个人信息有误、急诊留观、新生儿等情况，需患者全额垫付医疗费用。患者出院后持相关材料，可在周一至周五到相应经办部门申报。

（三）本市垫付就医申报材料

Ⅰ、住院垫付：身份证（学生儿童户口页）复印件、住院收据、费用清单、出院小结或出院记录、诊断证明、社会保障卡复印件。除身份证、社会保障卡复印件，其它材料均需盖有公章。

Ⅱ、急诊留观垫付：身份证（学生儿童户口页）复印件、门诊收据、费用清单、处方、门诊病例或手册、急诊留观证明、社会保障卡复印件。除身份证、社会保障卡复印件，其它材料均需盖有公章。

要求在急诊观察室治疗后转住院治疗的，门诊费用清单上有观察床费用（当日转住院除外），急诊留观证明加盖急诊章的，住院前七日内且日期连续符合医保规定的门诊费用。

Ⅲ、门急诊垫付：身份证（学生儿童户口页）复印件、门诊收据、费用清单、处方、社会保障卡复印件。除身份证、社会保障卡复印件，其它材料均需盖有公章。

Ⅳ、门特病垫付：身份证（学生儿童户口页）复印件、门诊收据、费用清单、处方、门特病登记表复印件、社会保障卡复印件。除身份证、社会保障卡复印件，其它材料均需盖有公章。

Ⅴ、新生儿垫付：如收据、病例上的姓名为XXX之子的话，除提供以上相应材料外，还需提供出生证和XXX的身份证复印件，特殊情况还需提供其它相关证明材料。

六、异地就医

（一）转市外住院的规定及申报材料

经医院诊治，需转外省市住院治疗的，医院办理转院登记手续，转外住院报销比例降低5%；未办理转外就医登记手续，自行到市外二、三级医保定点医疗机构就医的，住院报销比例降低10%；自行到外省市医院医院就医的，医保基金不予报销。

参保人员办理转外就医登记手续后，3个月仍未转外就医的，需重新办理转外就医登记手续；自办理转外就医登记手续之日起，医院复诊住院的，无需再办转外就医登记手续。

转外住院登记手续不能后补，只有登记后发生的住院费用给予报销，转外住院发生的急诊留观和门诊费用不予报销。

已办理转院登记手续的垫付申报材料有：

身份证（学生儿童户口页）复印件、住院收据、费用清单、病例复印件、诊断证明、转院登记表复印件、社会保障卡复印件。除身份证、社会保障卡复印件，其它材料均需盖有公章。

没有转院登记手续,自行到市外二、三级医保定点医疗机构住院的垫付申报材料有：

身份证复（学生儿童户口页）印件、住院收据、费用清单、病例复印件、诊断证明、医院医院等级证明、社会保障卡复印件。除身份证、社会保障卡复印件，其它材料均需盖有公章。

（二）市外长期居住就医的相关规定及申报材料

长期在市外居住生活的人员，需在市外居住地就医前，持相关证明材料到蓟州区社险分中心医保科（咨询电话22779）办理异地安置就医登记手续，门特病患者还需同时办理异地门特登记手续。登记后，医院发生的医疗费用，按市内就医政策给予报销。

学生儿童随父母异地生活（或回原籍）的，视为异地安置就医人员，无需办理登记手续。

已办理异地安置登记手续的就医人员，因病情需跨省转诊转院的，由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见，到蓟州区社险分中心办理转外就医登记手续，登记后发生的住院费用按转外就医规定报销。

已办理登记手续的垫付申报材料有：

异地安置就医登记表复印件、异地门特登记表复印件（限门特病报销），其它材料可参照本市就医全额垫付申报的相应材料。

学生儿童随父母异地生活（或回原籍）的垫付申报材料有：

医院医院等级证明、异地门特登记表复印件（限门特病报销）、父母工作单位或居住地村居或学校证明，其它材料可参照本市就医全额垫付申报的相应材料。

（三）市外急症住院的相关规定及申报材料

因探亲、旅游等临时外出，在外省市发生急症住院的，要求在外省市医保定点医疗机构住院诊治，住院病历首页的入院途径或方式为急诊，诊断证明上加盖急诊章，入院病例符合急症指征的住院费用及急诊留观费用给予报销。

垫付申报材料有：

医院医院等级证明、内外地村居或单位证明、诊断证明（加盖急诊章），其它材料可参照本市全额垫付申报的相应材料。

七、全额垫付报销受理时限

参保患者在待遇享受期内发生的全额垫付医疗费用，申请报销的受理时限截止到次年3月31日，逾期不再受理。

八、居民医保申报地址及咨询电话

基本医疗保险（自然疾病）、大病保险、生育保险垫付申报地点：在校参保的学生儿童到区人力社保局一楼东大厅学生医保窗口（蓟州西大街39号一楼东大厅）申报；在村委会、居委会参保的居民到参保地镇乡街劳动保障服务中心申报；以专户为单位参保的重度残疾、低保、低收入家庭救助、优抚对象、离休干部配偶或遗孀等特殊身份人员，到户籍地所属乡镇（街道）劳服中心申报。

意外伤害保险垫付申报地点及

学生儿童意外伤害险报案、咨询电话.申报







































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