NEJM缩短肺结核治疗回归疾病基础

结核病每年发病率约有万并造成万例死亡，其耐药性增加，并使患者身体状况恶化，如人类免疫缺陷病毒–获得性免疫缺陷综合症和糖尿病，其仍然对全球健康构成巨大的威胁。由于无疫苗提供长期保护，药物敏感性结核病的控制很大程度上依赖于已使用超过30年的标准的6个月化疗方案。改变此短程疗法的任何实验设计——包括2个月的加强阶段，采用利福平+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇4种药物，后4个月的持续治疗阶段则使用异烟肼+利福平，肯定不增加复发率。其目的是为了缩短疗程——改善患者依从性和降低成本——此挑战的重要性：阐述了减少治疗月数后的非劣效性。发表于NEJM上的3个研究1-3提供了一个令人清醒的提醒，同时为可能决定此新型，短疗程治疗方案成功的因素提供了一些见解。

每个研究的目的是在改变治疗的方案中纳入氟喹诺酮以检测是否可算短治疗持续时间。莫西沙星治疗肺结核的快速评估（REMoxTB）1探索了在一个4个月的联合疗法中莫西沙星替代乙胺丁醇或异烟肼的两个方案。OFLOTUB/加替沙星治疗结合的研究中2，在加强阶段，加替沙星替代乙胺丁醇，在2个月的持续治疗阶段利其与福平和异烟肼联合治疗。RIFAQUIN研究3检测了2种方案，即在加强阶段，莫西沙星替代异烟肼，之后连续2个月每两周2次给予标准计量的利福喷丁+莫西沙星或连续4个月每周1次给予高剂量的利福喷丁+莫西沙星。此3项研究，观察到的培养转化率与第2阶段的数据相一致，表明含氟喹诺酮方案可能更优。然而，此特点并没有可靠的预测杀菌活性和复发风险：短疗程方案是非劣效性的。

3期临床研究需投入大量资金。虽然这些研究具有建立大规模、多中心试验的能力，但未来研究方案的设计和选择需合并分诊流程以降低风险同时加速急需治疗的短疗程。2期数据的不连接性4和3期的结果进一步说明小样本数据限制了预测短疗程治疗的成功性4。

对基础的结核病生物学有哪些进展可用于了解进程？三项研究基于小鼠结核模型中获得证据说明氟喹诺酮类在短疗程治疗中的作用。值得注意的是，莫西沙星在干酪性肉芽肿的酪状碎屑中的浓度显著降低——此处潜藏顽固菌5——较肉芽肿性病变的蜂窝区。然而目前引入到临床中的药物未考虑药代动力学——药效动力学特性，可能影响药效，关于病灶的渗透和分布的信息在将来的方案设计中将非常关键6。

总之，虽然医疗需求的紧迫性需更多的实验性抗结核药物和药物治疗的临床试验，但若我们欲开发和验证耐用治愈的相关性，需增加投资。此三项研究证实我们对基础科学积极的临床结果的了解仅处于早期阶段。我们需从了解基本知识开始。

参考文献：

1.GillespieSH,CrookAM,McHughTD,etal.Four-monthmoxifloxacin-basedregimensfordrug-sensitivetuberculosis.NEnglJMed;:-

2.MerleCS,FieldingK,SowOB,etal.Afour-monthgatifloxacin-containingregimenfortreatingtuberculosis.NEnglJMed;:-

3.JindaniA,HarrisonTS,NunnAJ,etal.High-doserifapentinewithmoxifloxacinforpulmonarytuberculosis.NEnglJMed;:-

4.PhillipsPP,GillespieSH,BoereeM,etal.Innovativetrialdesignsarepracticalsolutionsforimprovingthetreatmentoftuberculosis.JInfectDis;:Suppl2:S-S

5.LenaertsAJ,HoffD,AlyS,etal.LocationofpersistingmycobacteriainaGuineapigmodeloftuberculosisrevealedbyr.AntimicrobAgentsChemother;51:-

6.DartoisV.Thepathofanti-tuberculosisdrugs:frombloodtolesionstomycobacterialcells.NatRevMicrobiol;12:-

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