慢性阻塞性肺病二

韩旭

医院主任中医师,省中名医

南京中医药大学教授，博士生导师

学术发展之四十七（2）

慢性阻塞性肺病（二）

五、治疗

（一）中医治疗

1．辨证与治疗要点

（1）辨标本虚实慢性阻塞性肺病常因其他慢性肺部疾患迁延不愈，致正气亏虚，或由于年老体弱，肺脾肾不足，形成本虚标实之证，临床上应区分偏虚偏实之不同；一般缓解期以虚为主，发作期以邪实为急；因外感诱发者多偏实，因劳倦内伤者多偏虚；同时应注意痰色、质、量等变化，结合全身情况综合判断。

（2）辨脱证、闭证本病发展到晚期较易发生窍闭或喘脱。脱证者，胸高气促，汗出肢冷，二便自遗，手撒脉微，此乃阳气暴脱，属虚，属寒；闭证者，烦躁不安，神昏谵语，面赤身热，喉中痰鸣，舌强，舌苔垢浊，或厚腻，乃痰热闭窍，属实，属热。

（3）辨气滞、痰浊和瘀血本病初期在气，在气者多因痰浊阻滞，气道滞塞，病见喉中痰壅，咯痰量多，舌苔垢腻，胸中胀满；日久病由气及血则成痰浊内停，气滞血瘀，除上证外可见其面色晦暗，爪甲青紫，舌质紫暗，边有瘀点。

痰浊、瘀血、气滞为本病病理因素，故化痰、祛瘀、降气平喘是其基本治疗大法。缓解期以补虚为要，补虚之法有益肺、健脾、温阳、阴阳双补等；发作期以祛邪为急，应注意表邪的宣散。

2．辨证论治

（1）外寒内饮证

症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，往往经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮肢肿；常伴周身酸楚，恶寒，面色青黯；舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑或白腻，脉浮紧。

证候分析：饮邪上逆犯肺，肺气不降，故咳喘不能卧；津液遇寒而凝为饮，以致痰多白沫；饮邪恋肺，因而久病不愈；饮为阴邪，故受寒每易诱发；水饮泛溢，则面浮肢肿；伏饮因新寒触发，故见外寒束表之候；舌苔白滑或白腻，脉浮紧，为外寒内饮之征。

治法：温肺散寒，降逆化饮。

方药：小青龙汤加减，药用麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、甘草、五味子、白芍。

随证加减：若咳而上气、喉中如水鸡声、表寒不著者，用射干麻黄汤加减；饮郁化热、烦躁而喘、脉浮者，用小青龙加石膏汤。

（2）痰热郁肺证

症状：咳逆喘息气粗，胸闷烦躁，目睛胀突，痰黄或白，黏稠难咯，常伴发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮；舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。

证候分析：邪热壅肺，灼津成痰，肃降无权，而致咳逆喘息气粗，胸闷烦躁，目睛胀突，痰黄或白，黏稠难咯；痰热郁蒸或复感外邪，可伴发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮；舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数为痰热内郁之证。

治法：宣肺泄热，降逆平喘。

方药：越婢加半夏汤加减，药用麻黄、石膏、生姜、半夏、甘草、大枣。

随证加减：若痰热内盛、痰胶黏不易咯出者，可加鱼腥草、黄芩、瓜蒌皮、贝母、桑白皮等；若痰鸣喘息、不能平卧者，可加射干、葶苈子；痰热壅结、便秘腹满者，加大黄通腑气；痰热伤津、口舌干燥者，加天花粉、知母、麦冬。

（3）痰瘀阻肺证

症状：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰暗，唇甲紫绀；舌质暗或紫暗，舌下青筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。

证候分析：肺病日久，痰阻气滞，气滞血瘀，痰瘀互结，痹阻于肺，肺失肃降，而致咳嗽痰多，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰暗，唇甲紫绀；舌质暗或紫暗，舌下青筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑皆为痰瘀内阻之证。

治法：涤痰化瘀，泻肺平喘。

方药：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸加减，药用葶苈子、大枣、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍等；或加三子养亲汤以化痰；

随证加减：若腑气不利，大便不畅者，可加大黄、厚朴。

（4）痰蒙神窍证

症状：意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣；舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。

证候分析：痰迷心窍，蒙蔽神机，故见意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷；肝风内动，则见肢体抽搐；肺虚痰蕴，故咳逆喘促或喉间痰鸣；苔白腻或黄腻，脉细滑数为痰浊内蕴之象；舌质暗红或淡紫，或紫绛乃心血瘀阻之征。

治法：涤痰，开窍，熄风。

方药：涤痰汤或加安宫牛黄丸、至宝丹，药用半夏、茯苓、橘红、胆南星、竹茹、枳实、甘草、菖蒲、人参等。

随证加减：若痰热内盛，身热、烦躁、谵语、神昏、舌红苔黄者，可加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥；若热结大肠，腑气不通者，可用凉膈散或增液承气汤；若肝风内动，抽搐，可加钩藤、全蝎、羚羊角粉；若瘀血明显，唇甲紫绀，可加红花、桃仁、水蛭；见皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜者，则加水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等。

（5）肺肾气虚证

症状：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗；舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力，或有结代。

证候分析：肺肾两虚，不能主气、纳气，故呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧；寒饮伏肺，肾虚水泛则痰白如沫，咯吐不利；肺病及心，心气虚弱，故心慌，形寒汗出，面色晦暗；肺失治节，气不帅血，气滞血瘀，则见舌淡或黯紫，脉沉细无力，或有结代。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方药：补虚汤合参蛤散加减，药用人参、黄芪、茯苓、甘草、蛤蚧、五味子、干姜、半夏、厚朴、陈皮等，可加桃仁、川芎、水蛭。

随证加减：若肺虚有寒，怕冷，舌质淡，可加桂枝、细辛；兼阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、知母；若见面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、血压下降、脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附汤，送服蛤蚧粉或黑锡丹。

（6）阳虚水泛证

症状：颜面浮肿，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，喘咳不能平卧，脘痞，纳差，咯痰清稀，尿少，怕冷，面唇青紫；舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。

证候分析：肺脾肾阳气衰微，气不化水，水邪泛滥则见颜面浮肿，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水；水饮上凌心肺故心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀；脾阳虚衰，健运失职则脘痞，纳差；寒水内盛，故肢冷，尿少；阳虚血瘀则面唇青紫，舌胖质黯；苔白滑，脉沉虚数或结代为阳虚水泛之征。

治法：温阳化饮利水。

方药：真武汤合五苓散加减，药用附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、白芍等，可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮。

加减：若水肿势剧，上渍心肺，见心悸、倚息不得卧者，可加沉香、黑丑、白丑、椒目、葶苈子。

3．中成药

（1）痰热郁肺患者可选用橘红丸，每次2丸，每日两次；或用桂龙咳喘宁胶囊口服；急性发作时可用牡荆油丸，每次1～2丸，每日3次。

（2）肺肾气虚患者可选用金水宝胶囊，每次3粒，每日3次；或固本咳喘片，每次4片，每日3次；或百令胶囊，每次5粒，每日3次；另生脉、参脉注射液也可酌情选用。

（3）阳虚水泛患者可酌情选用参附青注射液。

4．针灸

取肺俞、风门、列缺、孔最、天突等穴。发热配合谷、大椎；痰多配丰隆、足三里；喘促加定喘穴。急性发作期，宜浅刺用泻法；迁延期宜用平补平泻法；久病体弱者配合温灸肺俞、脾俞、肾俞，一般每日1次，7日为一疗程。

5．其他疗法

食疗：平时宜多吃新鲜蔬菜水果，慎食辛辣、酒类等有刺激性的食物，以清淡而富有营养的素食为主，可少量服用蜂蜜以保持大便通畅。此外，还可选用下列食疗验方：

（1）八仙膏（《万病回春》）

生藕汁、生姜汁、梨汁、萝卜汁、甘蔗汁、白果汁、竹沥水、蜂蜜各ml。同盛一处，饭甑蒸熟，任意食之，具有生津养液，清热化痰作用。主治肺热津伤之咳喘者。

（2）枇杷叶煎汤（《常见心肺疾病的食疗》）

枇杷叶15g，去毛、煎水，兑冰糖，每日服2次，具有清肺平喘之功，可用于慢阻肺缓解期患者。

（3）款冬花茶（《种福堂公选良方》）

款冬花10g，冰糖15g，同入茶壶内，滚开水冲泡15分钟，即可饮用，每日2或3次，每次一杯，温热饮用。具有润肺、化痰、止咳作用。主治慢阻肺痰热证型者。

（二）西医治疗

1．控制感染因本病一般具有长期、混合、耐药、反复感染的特点，故可结合痰培养和血象，合理选用抗生素。抗菌药物的应用要及时、足量、针对性强。如以革兰阳性球菌为主，可选用青霉素G、大环内酯类抗生素、头孢氨苄、头孢唑啉等；如以革兰阴性杆菌为主，可选用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢氨苄或氟喹诺酮类；对重症感染可考虑单用第二、三代头孢菌素或联合应用氨基糖甙类抗生素，由于后者有一定肾毒性，对老年患者不作首选药；疑为支原体或衣原体感染时，可静滴红霉素；有需氧及厌氧菌混合感染时，可加用抗厌氧菌的氯林可霉素或甲硝唑。

2．祛痰、平喘可选用羟甲基半胱氨酸、氯化氨、碘化钾、必嗽平等药化痰排痰，用氨茶碱、舒喘灵等解痉平喘。对痰液黏稠不易咯出者，应加强雾化吸人治疗，吸人液中加黏液溶解剂(乙酰半胱氨酸)及支气管扩张剂(沙丁胺醇)。有喘息症状者，宜用压缩空气雾化器，因超声雾化水雾密度过大，可增加气道阻力，应予避免。叩背及物理治疗亦有助于排痰，对痰多严重影响通气者，可经纤维支气管镜吸痰冲洗。平喘治疗以定量吸入抗胆碱药(异丙阿托品)和β-受体激动剂为首选。气管阻塞严重且疗效不佳时，可考虑短期(2周)内加用皮质激素治疗。

3．低流量持续给氧低氧血症是慢性阻塞性肺病的一种标志，其临床表现变化多端。持续低流量给氧不仅能缓解肺动脉高压，也可改善运动耐量和脑功能，并使患者感觉良好。

4．并发症的治疗如发生心衰、呼衰的治疗详见有关章节。

六、调护与预防

对于发作期的病人要注意观察体温、呼吸、神志的变化，注意喘咳的轻重、声响、频率，以及咳痰的质、量、色、味，帮助排痰，包括体位引流、压舌板催吐、用手抠痰、吸痰器吸痰；忌食辛辣、肥甘、过酸、过咸之品，戒烟酒、浓茶，饮食宜少食多餐，进营养丰富、易消化的稀饮食品，有水肿者宜低盐或无盐饮食；调节情志，酌情活动，预防感冒。

对于缓解期的病人，可选用扶正之中药，以增强其抗病能力，改善其体质和肺功能。还可进行气功、太极拳等运动，同时加强呼吸锻炼：①膈肌呼吸锻炼：作腹式呼吸，加强膈肌活动，作深呼吸，增进肺泡通气量；②缩唇呼气锻炼：用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇收拢，作吹口哨样，呼吸按节律进行，吸与呼时间之比为1：2或1：3，尽量将气呼出，以改善通气。

本病由多种慢性肺脏疾病的后期转归而成，因此在预防方面应重视原发病的治疗，还要防止感冒。凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑复感外邪病情加重的可能，应及时诊治，截断病势的发展。要预防内伤咳嗽迁延不愈，发展成为本病。平素宜适寒温，节饮食，调情志，远房事，加强体育锻炼。

门诊地点：医院门诊三楼

专家门诊时间：每周三、六上午，周四下午