肺炎

感染是在肺心病急性加重时导致心肺功能失代偿的重要原因，故慢性肺心病的治疗中，控制感染是关键。但由于该内容的核心与COPD急性加重的治疗密不可分，因此在昨日的讲解中并未过分强调，但提醒各位复习的同学千万不要孤立看待慢性肺心病与COPD之间的关系，要学会前后联系与触类旁通。

专业综合-呼吸系统-肺炎肺炎是呼吸系统基础疾病，是医生必须掌握的疾病。但在年执医考试中并没有出题（临床专业综合部分）。不过，并不能因此轻视本章的重要程度，其与肺脓肿的紧密联系不可忽视。同时建议对本次提供的表格（非原创，有改动）进行记忆。一、概述

1.肺炎：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致；二、病因、分类和发病机制

1.分类：（1）解剖分类：①大叶性肺炎：多为肺炎球菌；②小叶性肺炎：经支气管入侵，常继发于其他疾病，致病菌主要为金葡菌；③间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，e.g.支原体肺炎、病毒性肺炎等；

（2）病因分类；

（3）患病环境分类★：①社区获得性肺炎（CAP）：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎；*G+多见，肺炎链球菌最常见；②院内获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48h医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎；*G-常见，包括：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属；△HAP常见病原体：①无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌；②有感染高危因素：金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌；

2.发病机制与病理：（1）侵入途径：①空气吸人；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌误吸；⑤胃肠道定植菌误吸；

（2）病理变化：①肺泡毛细血管充血、水肿；②肺泡内纤维蛋白渗出；③炎性细胞浸润；三、临床表现与各类型肺炎特点

1、肺炎链球菌性肺炎：（1）病因：肺炎链球菌（G+球菌）荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生毒素；（2）病理：不易形成空洞，病变消散后肺组织结构和功能不改变，常为大叶性；（3）好发人群：青壮年；（4）临床表现：①症状：发热、胸痛、咳铁锈色痰；诱因：淋雨，受凉，疲劳，醉酒后咳嗽；②体征：1°急性病容，口角及鼻周有单纯疱疹；2°肺实变时叩诊呈浊音，语音震颤↑，可闻及支气管呼吸音；③病程：1-2w，发病5-10d，有效用药后1-3d体温可恢复正常；（5）辅助检查：①实验室检查：WBC↑，（10~20）×/L，N＞80%，核左移，细胞内可见中毒颗粒；②X线：大片炎症浸润阴影/实变影（白色均匀致密影），实变影中可见支气管充气征，3-4w消散（不留瘢痕）；（6）并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变；（7）治疗：①抗菌（PG）、耐药株（万古）；②支持疗法；③并发症处理；

2、葡萄球菌肺炎：（1）病因：金葡菌（G+球菌）经呼吸道吸入和经血循环抵达肺部；（2）病理：小叶浸润，可形成空洞。可实变；（3）好发人群：小孩或年老体弱者；（4）临床表现：①症状：起病急，寒战高热，毒血症状（全身肌肉关节酸、体质虚弱精神萎靡），黄色脓痰或粉红色乳状脓痰；②体征，早期轻，与症状不平行，后可有双肺散在湿啰音；（5）辅助检查：①实验室检查：WBC↑、N↑、可见核左移和中毒颗粒；②X线：肺段或肺叶实变，可形成空洞（气液平面）/小叶状浸润，其中有单个/多发的液气囊腔（气液平面）（6）并发症：可引起肺脓肿；（7）治疗：抗菌→半合成青霉素、头孢，MRSA则用万古霉素、替考拉宁；

3、肺炎克雷白杆菌肺炎：（1）病因：肺炎克雷白杆菌（院内获得性肺炎的主要致病菌）；（2）好发人群：老年人，营养不良，COPD及全身衰竭者→预后差病死率高；（3）临床表现①症状：急性起病，高热，咳嗽，咳痰（典型的痰呈砖红色胶冻状）和胸痛，常伴畏寒，气急、心悸；②体征：可有全身衰竭、呼吸急促、发绀→可早期出现休克；（4）辅助检查：①实验室检查：痰直接涂片镜检，可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现；②X线表现：肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂（弧形下坠）；（5）治疗：首选三代头孢菌素+氨基糖苷类；

4、常见间质性肺炎★：

四、诊断与鉴别诊断

1.流程：确定肺炎诊断→评估严重程度→确定病原体；鉴别诊断：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞、非感染性肺部浸润；

2.重症肺炎的诊断标准★：1主要标准或3次要标准（1）主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗；（2）次要标准①R≥30bpm；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥WBC＜4×/L；⑦PLT＜10×/L；⑧T＜36℃；⑨低BP，需要强力的液体复苏。

3.各类型肺炎的鉴别诊断

几种肺炎的鉴别（一）☆

几种肺炎的鉴别（二）☆

五、治疗原则：

1.抗生素治疗：疗程至少≥5天，一般≥7~10天，常在退热后3天停药；2.支持疗法；3.对症治疗；4.处理并发症→肺脓肿感染性休克；*具体的肺炎治疗见鉴别表格。

========丁香园执考助手========

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