学科动态医院高血压患者的

余振球现场教学查房、远程视频培训

年6月23日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院远程会议中心进行现场教学查房、远程视频培训。我有幸跟随学习，分享以下病例。

一、高血压并陈旧性脑出血余振球现场教学查房（一）病历资料

患者女，48岁，因“发现血压升高1年”入院。医院心内科医生汪欢汇报病例如下：

1、病史

现病史：患者11年前孕检测血压/mmHg，之前无发热、感冒、咽痛，未予治疗。孕6月时测血压/mmHg，无不适。为保胎遂就医院，予静脉用药控制血压，血压控制不佳。一周后予药物引产，分娩一男婴，一小时后死亡。出院后规律口服药物降压治疗，血压控制不理想，自行停药。

8年前因左下肢麻木就诊我院，诊断“右侧脑出血”，经予控制血压等对症支持治疗，患者好转出院，并遗留左下肢麻木。出院后长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgBid”降压治疗，血压控制可。服药半年后自行停药，停药后测血压波动于-/90-mmHg。

7年前孕检时测血压为/mmHg，无不适，未予诊治。孕6月时自测血压/mmHg，无不适，为保胎遂医院测血压/mmHg，予引产出一男死胎，并予口服降压治疗(具体不详)，血压控制不佳。医院，具体诊断不详，期间给予多种降压药物联合控制血压(具体用药不详)，血压控制不佳停药。

5年前及1月前均以右上肢麻木就诊我院，完善头颅CT均诊断“左侧基底节区脑出血”，予保守治疗好转后出院。出院后遗留有右侧肢体麻木，予“苯磺酸氨氯地平5mgpogd”降压，监测血压波动于-/80-90mmHg，现为进一步控制血压，就诊我院高血压门诊，以“高血压原因待查”收治我科。

既往史：初中至35岁前未测血压。否认“糖尿病、慢性肾炎、甲状腺疾病”等系统病史，否认“伤寒或副伤寒、结核、痢疾”等传染病史。

2、查体

T：36.7℃，P：68次/分，R：22次/分，BP：/99mmHg，身高：cm，体重：5kg，腰围：88cm，体重指数：22.9kg/m2。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。神经系统查体：四肢肌力5级，肌张力适中，四肢腱反射(+)。

3、辅查

血常规：WBC6.77X10^9/l，RBC4.78X10^12/l，HGBg/l，PLTX10^9/l。

尿常规：潜血+-，蛋白-。

血生化：AST27u/l，ALT28u/l，UAumol/l，Cre60umo/l，eGFR82ml/min，K3.39mmol/L，TG1.54mmol/L，TC5.25mmo/l，HDL-c1.51mmol/l，LDL-c3.24mmol/l。

餐后2小时血糖：4.77mmol/l。

基础立位RAAS：肾素19.15ng/ml/hr,醛固酮.46pg/ml/Ratio,醛固酮/肾素活性比值0.53。

卡托普利抑制试验：肾素8.36ng/ml/hr,醛固酮.06pg/ml/Ratio，醛固酮/肾素活性比值2.39。

心电图：窦性心律HR70次/分，电轴左偏，T波改变。

心脏彩超：IVS7mm，LV34mm，EF63%。静息状态下，室间隔及左室壁收缩活动未见明显异常。二尖瓣、三尖瓣轻度反流。左心室收缩功能测肢正常。

颈部血管超声示：双侧颈部血管血流通畅，血流频谱正常。

双肾及血管彩超回示：右肾动脉血流助力指数增高，双肾血流分布及左肾动脉血流频谱正常。

动态血压监测：24小时平均血压/86mmHg，白天平均血压/87mmHg，夜间平均血压/85mmHg。

头颅CT：1、双侧半卵圆中心，侧脑室旁、基底节区多发脑梗塞、2、脑白质疏松。

胸部CT示：左肺下叶纤维化，结合临床。肝脏小点状钙化。

4、诊断

1）高血压原因待查

2）脑出血后遗症

5、治疗

苯磺酸氨氯地平片5mgqd

（二）教授查房余振球教学查房

余振球听病例汇报后对管床医生进行了表扬，把病历特点汇报出来了，内容也比较完整。

余振球问：你病历怎么写这么好？

汪欢回答：上级医生张开发从省中心短期进修学习回来后，有对我们进行培训，病历也会一个个的改。

余振球表扬省中心第八批短期进修学习班学员、医院心内科医生张开发不自私，学习回来把所学的知识有教给科室的医生，而且是真学到东西了。骨干医生就是要起到这样传帮带的作用。

余振球分析，患者使用乌拉地尔血压由/mmHg下降为-/70-80mmHg，说明患者对α受体阻滞剂敏感，后来改ACEI、CCB类降压药物，血压也能降下来，说明患者对降压药敏感。高血压原因暂时考虑原发性可能。

同时也要注意，如果患者对某一种降压药过度敏感，其他降压药作用不好，就要考虑到继发性高血压可能。如α受体阻滞剂过度敏感，或使用β受体阻滞剂后血压不降反升，就要考虑嗜铬细胞瘤。

血管平滑肌有两类受体，α受体和β受体。α受体兴奋血管收缩，β受体兴奋血管舒张。当α受体阻断后，血管舒张明显，所以血压下降明显。使用β受体阻滞剂后，α受体占优势，则可出现血压升高。

对ACEI/ARB过度敏感，对其他降压药物作用不好，就考虑肾动脉狭窄。肾动脉狭患者肾素水平升高，RAAS系统激活，血压升高。用ACEI/ARB后，血管紧张素I变成II受到抑制，醛固酮减少，血压下降。

患者入院后查血钾低，排除胃肠道病变，排除利尿剂导致得血钾等，要考虑疾病所致，最常见的疾病有原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、甲亢等。

通过影像系统，余振球当场教大家看肾上腺，但患者做的肾上腺磁共振，不是肾上腺CT。仔细阅片，未发现肾上腺有占位或增粗。

患者基础立位RAAS：肾素19.15ng/ml/hr,ARR比值0.53。卡托普利试验后醛固酮反而升高。余振球分析，原醛症患者醛固酮分泌增加，对肾素起抑制作用，肾素是低的，该患者基础肾素是高的，结合患者临床没有头痛、夜尿增多，不考虑原醛症，也就没有后面的定性、定位检查。从影像学上没看到肾上腺占位和增粗，卡托普利实验醛固酮不降反升，也能佐证前面的推论。同时指出卡托普利实验结果存在检查误差等疑问，医院自己开展该项检查，减少误差等情况，保障检验准确性，减少患者的经济、身体等负担。

管床医生之所以给患者做卡托普利抑制试验是因为对原醛症的发病机制没掌握好。余振球给大家讲解经典RAAS系统：

肾脏入球小动脉球旁细胞分泌肾素，肾素作用于肝脏产生的血管紧张素原，变成血管紧张素I，血管紧张素I在血管紧张素转换酶作用下变成血管紧张素II。血管紧张素II收缩血管、刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮、维持交感神经兴奋。该系统肾素最关键，肾素增多，血管紧张素II、醛固酮随之升高，醛固酮保钠排钾。肾素分泌受肾脏入球小动脉压力和化学感受器影响。

卡托普利抑制试验原理：卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），服用后血管紧张素I变成II受到抑制，RAAS系统中醛固酮分泌就会减少。原发性高血压患者，服用ACEI后醛固酮受到抑制。但原醛症患者，醛固酮来源有两部分，肾上腺病变和经典RAAS系统，吃了卡托普利后，RAAS系统的醛固酮受到抑制，肾上腺病变分泌的醛固酮不受到抑制。所以原发性高血压患者卡托普利抑制试验，醛固酮下降大于30%，原醛症小于30%。这就为什么说该患者的卡托普利抑制试验结果要考虑实验误差等情况。

患者血钾低，右肾动脉血流助力指数增高，肾动脉狭窄不完全排除。建议做肾动态显像。如果不能做，也可以做肾动脉造影了解肾动脉情况。

患者无心悸、多汗、消瘦，既往否认甲亢病史，但也要完善甲状腺功能检查，才能排除甲亢导致的血钾低。

患者对α受体阻滞剂乌拉地尔敏感，故还应该完善儿茶酚胺检查。但患者说在贵医查过不是嗜铬细胞瘤。余振球叫助理进一步查找既往病历种儿茶酚胺检查结果。

余振球进一步核实高血压病史，患者上学时没量过血压，怀孕前也没量过血压，怀孕3个月时量血压为/mmHg。血压高之前无发热、感冒病史。当时无头昏头痛，无胸闷、胸痛、心悸、乏力。患者2岁时得过重病，具体情况不详。

余振球分析高血压原因，患者小时候有没有发烧感冒，是分析有没有炎症性疾病。患者四肢血压测过下肢血压比上肢血压高，不支持主动脉缩窄。她得过重病，不排除发热、感冒导致肾脏疾病，尿常规隐血+-，要一查到底，弄清楚是否有月经、肾结石等干扰，还是原发的肾脏疾病。并完善风湿免疫检查排除肾脏原发性疾病和风湿免疫性疾病。

看一个高血压患者，前面问原因，后面要问心脑肾靶器官的损害。

患者脑出血，脑血管疾病诊断明确。

eGFR82ml/min，肾功能已有损害。

患者没有胸闷、胸痛，活动耐量无明显下降，夜间无憋气憋醒。但心电图V1-V4导联R波递增不良，心脏彩超二尖瓣、三尖瓣轻度反流，要复查心电图，看是否为位置不准确所致。经治疗后复查心脏彩超，看瓣膜反流情况、心室增大情况等。

24小时动态血压监测，全天平均血压为/86mmHg，动态血压未达标。目前仅服用苯磺酸氨氯地平，药物种类不够，患者现在加药有几种选择，β受体受体阻滞剂降低压效果好，年轻高血压患者更适合，也可以加用ARB，患者血钾低，ARB有保钾作用，也有降低压效果。

二、妊娠合并高血压余振球现场教学查房、远程视频培训（一）病例资料

患者女，36岁，因“发现高血压3年”入院。省中心第七批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员、兴仁镇中心卫生院医生王有江汇报病例如下：

1、病史

现病史：患者于3年前在村卫生室测量血压+/?mmHg。之后每年测量血压2-3次左右，血压在-+/?mmHg，未服用降压药物。测量血压时无发热、咽痛，无头昏、头痛，无阵发性心悸、大汗、胸闷，气促，无恶心，呕吐等不适，夜尿0次，昼尿2-3次，病程中平地行走及爬楼后无胸闷、气促等不适。

既往史、个人史、家族史：小学、初中至怀第二胎前未测量血压。个人史无特殊。母亲为高血压，余家庭成员无特殊。

2、体格检查

T36.5℃，P79次/分，R19次/分，BP/mmHg。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音，腹部检查无特殊。神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。

3、辅助检查

血常规：WBC8.27X10^9/l，RBC3.95X10^12/l，HGBg/l，PLTX10^9/l。

尿常规：潜血+-，蛋白-。

心电图：窦性心律HR79次，III、AVF导联T波倒置。

腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾超声未见明显异常。

胸正侧位片：两肺未见异常。4、诊断

高血压原因：原发性可能性大

5、治疗

马来酸依那普利片5mgbid。

吲达帕胺缓释片1.5mgqd。

二、教授查房余振球教学查房

管床医生汇报病史说患者对钙拮抗剂过敏，但未详细问出过敏的具体表现。余振球仔细问诊患者，指出患者服用钙拮抗剂后，出现面部发红，无皮疹、瘙痒等不适，不属于过敏，是药物的不良反应。所以管床医生应该仔细问诊病史，也应该对药物的不良反应有所了解。

患者服用ACEI类药物和吲达帕胺后血压降到正常。余振球指出，降压药物要一个一个的加，以便了解他对哪种降压药物敏感。两个药在一起就说不清楚到底对那个药敏感，哪个药不敏感。患者对什么降压药效果好，对诊断有帮助，但是否规律服药，对评价心脑肾损害有帮助。余振球建议保证患者安全情况下，尽可能观察到每一种药物的敏感性。

余振球核实病史，患者小学、初中未测量过血压，第一次妊娠时未测量过血压，第二次妊娠第一次体检时未测血压，妊娠3个月时测血压升高。

怀孕合并高血压一定要说清楚。如果是妊娠20周以前发生的高血压为慢性高血压，20周后发现的高血压可以是妊娠高血压，也可为慢性高血压合并妊娠高血压。如果这个人就19周进入到20周还是给她定性慢性高血压伴妊娠。所以妊娠后第一次发现的高血压叫说不清楚。当然妊娠之前测过血压正常，妊娠后七个月、八个月血压升高就可以说是妊娠高血压。该患者妊娠后已经找医务人员了做过体检，但医务人员没有给她测血压，这是医务人员的问题，以后不要出现这样的问题，不仅是妊娠后，就是准备妊娠的女性也都给她测量血压，这样就确定她是什么时间段的高血压有很大帮助。

患者血压高之前无经常发热、感冒，无免疫性疾病和炎症性疾病病史。但尿常规潜血可疑，没有肾结石病史，追问患者已接近月经期，近月经期也可出现潜血阳性，建议复查尿常规。

患者病程中无胸闷、胸痛，活动耐量无减低，夜间无憋气、憋醒，心电图示II、III导联T波改变，未见ST段改变。目前暂无心脏损害依据。患者夜尿０次，肌酐79umol/l，患者无头昏、头痛，四肢活动不受影响，故患者目前无心、脑、肾损害的依据。

根据病史，患者高血压原因考虑慢性高血压。医院完善高血压十三项检查，进一步排除继发性高血压。在治疗方面，建议患者加用氨氯地平，如服用依那普利有咳嗽，建议改成β受体阻滞剂。

三、高血压并肺心病余振球教学查房（一）病历资料

患者男,61岁，因“发现高血压1年”入院，王有江汇报病例如下：

1、病史

现病史：1年前在村卫生室测量血压升高(具体不详)，之后非同日测量血压均升高(血压值具体不详)，后患者间断服用降压药物，硝苯地平片20mgqd，测量血压时无发热、感冒、咽痛，无头昏、头痛，无阵发性心悸、大汗、胸闷、气促，无呕心、呕吐等不适，夜尿0次，昼尿2-3次，爬二楼后感胸闷、气促等不适。

既往史、家族史：小学、初中至60岁未测量血压。5年前于医院诊断为：慢性肺源性心脏病。父母亲已去世，具体死因不明；余无特殊。

2、体格检查

P93次/分，BP/94mmHg。口唇无紫绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部检查无特殊。生理反射存在，病理反射未引出。

3、辅助检查

血常规：WBC6.69X10^9/l，RBC4.22X10^12/l，HGBg/l，PLTX10^9/l。

尿常规：潜血-，蛋白-。

血生化：AST20u/l，ALT29u/l，UAumol/l，Cre98umo/l，eGFR64ml/min，TG1.72mmol/L，TC4.56mmo/l，HDL-c1.97mmol/l，LDL-c3.48mmol/l。空腹血糖7.5mmol/l。

心电图：窦性心律HR68次/分，II、III、AVF、V1-V6导联T波倒置。

上腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾超声未见明显异常。

胸片提示：1、支气管炎伴肺部感染:2、肺心病。

4、诊断

1）高血压原因：原发性可能性大

2）冠心病？

3）支气管炎伴肺部感染

4）慢性肺源性心脏病

5、治疗

硝苯地平缓释片20mgqd。

酒石酸美托洛尔6.25mgqd。

阿司匹林肠溶片0.1gqd。

（二）教授查房余振球教学查房

针对患者服药的情况，患者入院时服用硝苯地平缓释片、酒石酸美托洛尔，余振球问管床医生，为什么考虑用美托洛尔。管床医生回答，患者入院时心率93次/分，稍快，入院时没有咳嗽，所以选用。余振球指出，患者已经考虑肺心病，高选择性β受体阻滞剂更合适。

诊断肺源性心脏病，慢性支气管炎、肺气肿等诊断一定要有。余振球核实病史，从患者年轻的时候有无咳嗽开始询问，患者回忆50岁（11年前）开始咳嗽，每次咳嗽2-3个月，冬天的时候明显，冬天过后缓解。余振球又亲自给患者查体，发现患者胸廓前后径增大，左右径小，是典型桶状胸。上楼累有2-3年，58岁（3年前）以前还能干活，后面就不行了。晚上用1个枕头，夜间没有憋气憋醒。

余振球指出，这是典型的气管炎病史。患者未诉胸痛，但有气不够用，心电图表现，AVR导联R波高于Q波，V1导联R波高，右室高电压。这个患者肺心病诊断明确。

患者没有胸痛，但活动时气促，要注意合并冠心病。硝酸酯类药物可以扩张动、静脉，既降肺动脉高压，又降体循环压力。如果肾动脉做了没问题，可加用ARB类药物。ACEI有咳嗽的不良反应，与支气管炎导致的咳嗽不好鉴别，ARB既可以降血压，保护肾功能，对支气管有好处。氨氯地平也可降肺动脉高压和降体循环高压，这样对气管炎有好处。肺心病、高血压也能得到治疗。患者考虑合并冠心病，且血脂示甘油三脂和低密度脂蛋白稍高，阿司匹林、他汀类药物继续使用。

此次查房，吴如美不仅全程参加，在会场上还时刻做着笔记，体现黔南州卫健局领导对高血压防治工作的重视。医院心内科张开发医生，把从省中心学习回来的知识传授给科室的年轻医生，让年轻医生们掌握了更多的高血压防治知识。如果人人都向张开发医生学习，传帮带把下级医生和乡镇社区医生带教好，丹寨县高血压防治工作就会取得取得更大的进步。

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