评估肺结节亚洲临床实践共识指南解读

由于我国人口老龄化与空气污染的不断加重，以及吸烟率居高不下等多方面因素，肺癌已经成为我国死亡率最高的恶性肿瘤；肺癌的早期诊断与早期治疗是提高肺癌生存、降低肺癌死亡率的重要措施（中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南（年版））。为提高肺癌的早期检出率，国外多家医学机构已经建议在肺癌高危人群中开展LDCT（Low-DoseComputedTomography，低剂量螺旋计算机断层扫描）的筛查，我国也制定了《中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南》。

然而，在临床LDCT的筛查中，大量假阳性结节的检出又是另一个亟需解决的问题；有效对肺部结节进行鉴别诊断，快速明确其良恶性，并采取相应的处理措施，是肺部结节诊断治疗的关键（中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（年版））。因此，针对肺结节的处理/管理，目前国内外已经制定出多项共识及指南，如：《肺部结节诊治中国专家共识》、《NCCN指南》、《Fleischner学会指南》、《ACCP指南》和《亚洲共识指南》等。

亚洲肺结节具有独特的特征（如需要考虑室内外空气污染所造成的肺癌风险、女性非吸烟人群具有肺腺癌高发生率、肺结节所导致的肉芽肿病及其他感染性疾病高发等），这会影响到临床对于肺结节的诊断评价[PMID:]。《亚洲共识指南》（EvaluationofPulmonaryNodules-ClinicalPracticeConsensusGuidelinesforAsia）是在对ACCP（AmericanCollegeofChestPhysicians,美国胸科医师协会）制定的肺结节指南充分评估与吸收的基础之上，充分考虑了亚洲肺结节的特点，经过共识的方法，制定出的更适合亚洲肺结节临床实践的共识指南。因此本文就《亚洲共识指南》进行解读，以期对各位读者有所帮助。

肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊，并且使良性病变的肺结节避免做侵入性检查。肺结节（无论是良性还是恶性）在CT扫描上可分为实性结节与亚实性结节；亚实性结节又分为非实性结节（纯磨玻璃结节）和部分实性结节（有实性成分，但磨玻璃成分＞50%）。

一、性质未明的肺结节：

在没有明确的诊断之前，所有新发现的肺结节其性质都是不确定的。

1.1在胸片上新发现一个性质未明的肺结节时，回顾该患者之前所做过的影像学检查。

ACCP的这条推荐也适用于亚洲国家，尽管向数字化放射照相技术的转变使得以前的X射线胶片难以评估或难以与数字化图像进行比较；但对放射学图像进行比较，可以评估结节的稳定性。

1.2对于至少在2年内保持稳定的性质未明的肺结节，对高危患者进行个性化的、超过2年的年度LDCT筛查，以对肺癌进行早诊。

尽管很少有证据支持对2年内保持稳定的实性结节进行更长时间的LDCT监测；但对于肺癌高危患者，应该根据国家指南和当地的医护标准进行LDCT监测的年度筛查。

1.3对于在胸片上发现性质未明的肺结节，进行LDCT（最好是薄层CT）扫描来了解结节的特征，并评估其为恶性的概率。

与胸片相比，CT扫描能够提供结节的位置、形状、边缘、衰减征象等额外信息；薄层CT（≤1mm）在放射学上更能够了解结节的特征；对于结节大小的测量可以帮助监测结节是否在生长。

二、直径8mm性质未明的实性肺结节：

2.1对于8mm性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科团队来进行处理，该中心的诊断能力应该包括：CT/PET扫描、检测良性病变（如肺结核）、活检（手术或微创）。

这一推荐是为了适应许多亚洲国家在临床实践条件与资源方面的巨大变化；推荐由内科医生、外科医生、放射科医生和病理科医生所组成的多学科团队共同制定出患者的个体化治疗方案。

2.2对于8mm性质未明的实性结节，根据临床判断来评估其为恶性的概率。如果可能，使用一个经过验证的模型来进行定量评估，并提出适当的区域注意事项/说明

在亚洲国家中，通常使用临床判断的方法来对结节恶性的概率进行最初的评估。在使用定量模型来评估结节恶性概率时，需要注意这些模型可能并未在亚洲人群中经过验证；《ACCP指南》也推荐考虑目标人群、易用性、验证范围，来对定量模型的选择进行指导。无论是临床判断还是使用计算模型，临床医生都必须根据临床特征决定是否有做进一步影像学检查、活检和/或切除的必要。

2.3对于直径8mm性质未明的实性结节，在以下情况下应该使用连续LDCT监测：

（1）临床上认为其为恶性的概率低（5%）；

（2）活检不能做出诊断，PET评估病变为非高代谢；

（3）尽管患者充分了解疾病有进展的风险，但他/她更愿意接受这种非侵入性的处理方式。

“低概率”、“中等概率”、“高概率”的阈值可能取决于当地的地理和文化背景。亚洲人群中肺结节为恶性的概率通常要高于西方人群。对于看似良性的结节（即恶性的概率低），准确的诊断有时可能比监测更有必要，包括：（1）肺结核或其他需要特殊治疗的感染；（2）使用高剂量免疫抑制的患者（如移植）可能需要更加积极的治疗方式。

2.4对于接受监测的直径8mm性质未明的实性结节患者，应该在3-6个月、9-12个月、18-24个月进行连续的CT扫描（使用低剂量、薄层、平扫技术），之后根据临床判断和患者意愿每年做一次。

在亚洲国家，肺癌的危险因素高发，也有稳定的结节在多年之后出现恶变的报道；这提示可能需要根据临床判断和患者意愿，延长年度监测的时间（3年或以上）；但这一做法也确实缺乏证据支持，且有持续电离辐射所带来的潜在风险。如果结节缩小或者消失，则监测可以停止。

2.5对于直径8mm，恶性概率为中度（5-60%）的性质未明的实性结节，在手术切除或继续做放射学监测前，可以考虑做功能成像（比较好的是PET），以明确结节的特征。注意不能使用PET进行筛查。

在一些亚洲国家，PET扫描的实用性与价格可能是一个问题。性价比高的PET监测是，在临床评估结节恶性概率较低而CT扫描无法确定（即临床与放射影像特征不一致）时进行。由感染（如肺结核、真菌或寄生虫病）与肿瘤生长缓慢（如原位腺癌）所造成的PET扫描的假阳性结果与假阴性结果可能是一个问题；因此，PET扫描在亚洲并不总能作为一种诊断性工具，可能还需要活检来鉴别造成肺结节的其他原因。

2.6对于直径8mm，恶性概率高（60%）的性质未明的实性结节，功能性成像技术在术前分期的作用要大于对结节的特征性描绘。

当结节为恶性的概率高时，可以使用PET扫描来对疾病分期，以便在手术干预前排除以前未发现的转移性结节。

2.7对于直径8mm性质未明的实性结节，建议在以下情况下进行非手术活检：

（1）临床上初始判断其为恶性的概率为中度（5-60%）；

（2）临床上初始判断其为恶性的概率与成像所显示的结果不一致；

（3）诊断为良性且怀疑需要接受特殊治疗的结节（如肺结核）；

（4）完全知情的患者希望在术前得到结节为恶性的诊断证明，特别是手术并发症风险高时。

在亚洲，根据当地专业技术的有效性，手术与非手术活检相关的临床实践存在差异，应根据放射学特征（大小、位置、与气道的关系）、并发症的潜在风险、操作者的专业技术来选择活检类型。

2.8对于直径8mm性质未明的实性结节，在下列情况下，对于手术风险合适的患者进行手术活检（并可能切除）：

（1）临床上判断恶性概率高（60％）；

（2）连续性影像学特征明显证明结节在生长，提示其为恶性；

（3）PET评估结节为强的高代谢；

（4）非手术活检显示为疑似恶性；

（5）完全知情的患者更倾向于选择诊断明确的方式。

手术切除与手术活检有所不同，手术切除是要根治性切除所有恶性肿瘤（如解剖性肺叶切除）。手术切除和手术活检通常同时进行，来作为评估与治疗肺结节的金标准。可在术中进行冰冻切片活检，如果确诊为恶性，则行根治性肺切除术。在亚洲，良性结节（如肺结核）的发生率高，因此单独的连续影像学可能无法预测结节是否在恶性生长。对于疑似恶性的结节，手术切除仍然是诊断的金标准。临床医生在推荐手术前，需要考虑患者意愿，并充分评估患者对手术的适合性、手术对患者的适用性。推荐微创手术（如电视辅助的胸腔镜手术）以降低患者的术后并发症。

2.9对于直径8mm性质未明的实性结节，若患者选择手术活检，推荐在合适的情况下行微创手术。

2.10对于直径8mm性质未明的实性结节，临床医生应该酌情考虑家属的意见，并提出结节处理的方案选择。

在许多亚洲国家，患者、家属和临床医生在临床决策中的角色可能与西方国家有所不同，临床医生应该考虑亚洲国家或地区的文化规范与患者意愿；很多亚洲国家普遍期望临床医生提供多个方案并进行优先级排序去引导患者做出决策。多学科团队可以帮助制定推荐的处理方案。

三、直径≤8mm的实性结节：

3.1对于直径≤8mm为肺癌的风险低的实性结节，根据结节大小进行LDCT监测：

（1）直径≤4mm的结节，根据临床判断和患者意愿，考虑每年进行CT监测；

（2）直径＞4mm且≤6mm的结节，如果结节保持稳定，则根据临床判断和患者意愿，进行年度LDCT的重新评估；

（3）直径＞6mm且≤8mm的结节，如果结节保持稳定，则根据临床判断和患者意愿，在6-12个月、18-24个月进行LDCT的重新评估。

尽管≤8mm的实性结节为恶性的概率低，但并不能完全排除；由于环境危险因素的影响，将结节以高风险和低风险进行分类的二分法在亚洲很多地区并不适用。因此，该指南推荐对于类似于《ACCP指南》中“高风险组”的肺小结节，增加CT监测频率、延长监测时间（根据临床判断和患者意愿，延长到3年及以上），旨在检测结节大小是否在增加或者保持稳定。泰国的一项研究也发现，≤8mm的结节（特别是4.5-11mm的小结节）为肺结核的情况很普遍；这凸显了在亚洲国家需要仔细考虑结节为非恶性的原因。CT扫描随访应尽可能以最低的有效剂量来进行。由于直径≤8mm的结节中代谢活跃的细胞数量少，因此PET扫描在对其进行特征描绘时具有限制。

3.2对于直径≤8mm为肺癌的风险中等到高的实性结节，根据结节大小进行LDCT监测：

（1）直径≤4mm的结节，在12个月进行LDCT的重新评估；并根据临床判断与患者意愿，考虑进行年度CT监测；

（2）直径＞4mm且≤6mm的结节，在6-12个月进行LDCT的重新评估；如果结节不改变，则在18-24个月再次评估；若结节稳定，则根据临床判断和患者意愿，进行年度监测；

（3）直径＞6mm且≤8mm的结节，在3个月、6个月、12个月进行LDCT的重新评估；如果大小稳定，则根据临床判断和患者意愿，年度监测。

与《ACCP指南》相比，该指南建议对亚洲具有更高风险的肺小结节进行长期CT监测（3年及以上）；尽管没有数据明确支持这一做法，但该推荐是基于早期腺癌缓慢生长的特性。

四、非实性（纯磨玻璃）结节：

4.1对于直径≤5mm的非实性（纯磨玻璃）结节，根据临床判断和患者意愿，考虑每年进行CT监测。

磨玻璃结节仍然具有评估癌前病变和恶性病变的潜力，而良性的磨玻璃结节一般会随着时间而消失。

4.2对于直径＞5mm的非实性（纯磨玻璃）结节，至少在3年内进行年度CT监测对结节再次评估；之后根据临床判断和患者意愿，考虑每年进行CT监测。

尽管没有足够强的证据支持长期监测，但基于早期腺癌惰性生长的特性，可以考虑长期监测（如3年以上）。

五、部分实性结节：

5.1对于直径≤8mm的部分实性结节，专家组建议在大约3个月、12个月、24个月进行LDCT监测，并根据临床判断和患者意愿，考虑进行年度LDCT监测；如果在检测时有细菌感染的症状或迹象，还应考虑经验性抗菌治疗。

尽管经验性抗菌治疗可能会给患者带来伤害，但如果患者诊断为其他疾病（如肺结核）的临床风险低，则也可以考虑经验性抗菌治疗。

5.2对于直径＞8mm的部分实性结节，在3个月进行LDCT的重新评估；若在检测时临床上认为合适，可考虑抗菌治疗。对于超过3个月仍然存在的结节，可考虑非手术活检和/或外科手术的进一步评估，并在术前可另外选择PET扫描对其进行分期。

在适当的临床情况下，对于更大的具有部分实性特征的结节（8mm），另外3个月的重复性CT评估可能会不必要地延迟明确诊断的时间；在这种情况下，建议进行即时干预。非手术活检或手术切除的选择应基于各中心相关专业技术、患者对手术的适合性、患者意愿。如果可以，PET扫描是对疾病分期的一种选择。

六、一个或多个结节：

CT扫描可能会检测到一个或多个额外的肺结节；应根据每个额外结节的恶性概率单独评估。术前PET扫描可能有助于指导进一步的评估，但直径≤8mm的结节很难用PET扫描来表征。ENB等较新的技术，可以同时对多个较小的外周病变进行活检和组织病理学评估。

6.1对于除有一个主要的结节外，还伴有一个或多个其他小结节的患者，要对每个结节进行单独评估，不排除根治性疗法，酌情考虑进行病理学评估以确认是否为转移性结节。

七、介入肺脏病学及发展方向：

7.1当选择非手术活检时，根据患者、结节及资源来考虑技术的选择：

（1）当结节靠近胸壁或病变位置更深，特别是不需要穿过肺裂且周围无肺气肿时，考虑使用TTNA/TTNB；

（2）当结节靠近支气管并伴有可见的支气管征时，或患者为气胸高危时，考虑使用支气管镜检技术；

（3）如果条件允许，最新的支气管镜检查技术优于传统的支气管镜检，特别是对于更小的结节；在结节周围有肺气肿时，最新的支气管镜检查技术优于TTNA/TTNB。

《ACCP指南》所提出的大部分建议都广泛适用于亚洲临床实践，但也需要做一些修改。主要是为了解决亚洲地区肺癌风险增加（特别是不吸烟人群肺癌风险增加）的问题，以及肺部感染性疾病高发的问题。该指南还建议使用4mm作为阈值（实性结节为4mm，非实性结节为5mm）来对所有未来的指南进行标准化，以便于实施。

参考资料：

1.周清华，范亚光，王颖，等.中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南（年版）.中国肺癌杂志.,21(2):67-75.

2.周清华，范亚光，王颖，等.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（年版）.中国肺癌杂志.,19(12):-.

3.BaiC,ChoiCM,ChuCM,AnanthamD,Chung-ManHoJ,KhanAZ,LeeJM,LiSY,SaenghirunvattanaS,YimA.EvaluationofPulmonaryNodules:ClinicalPracticeConsensusGuidelinesforAsia.Chest.Oct;(4):-.PMID:.

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