病例题学会抽丝剥缕下诊断

男，62岁。间隔咳嗽、咳痰10余年，喘息5年，加重3天入院。吸烟41年，30支/日，已戒5年。

查体：烦躁，球结膜充血、水肿，口唇发绀；桶状胸，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少许湿性啰音；肝肋下5cm，肝颈静脉回流征（+）；双下肢水肿。

血K+4.5mmol/L，Na+mmol/L,Cl-90mmol/L。

1.若该患者出现意识障碍，最可能的原因是

A.感染中毒性脑病

B.脑血管意外

C.肝性脑病

D.肺性脑病

E.低钠血症

2.该患者目前最重要的治疗措施为

A.抗感染

B.静脉滴注支链氨基酸

C.无创通气

D.利尿

E.纠正电解质紊乱

一、病史特点分析

1.患者，男，62岁。

2.因「间隔咳嗽、咳痰10余年，喘息5年，加重3天入院」入院。

3.既往：吸烟41年，30支/日，已戒5年。

4.查体：烦躁，球结膜充血、水肿，口唇发绀；桶状胸，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少许湿性啰音；肝肋下5cm，肝颈静脉回流征(+)；双下肢水肿。

5.辅检：血K+4.5mmol/L，Na+mmol/L,Cl-90mmol/L。

二、诊断分析

患者长期吸烟，并有咳嗽、咳痰、喘息，并有桶状胸，因此可诊断为慢性阻塞性肺疾病。

患者近三日症状加重，因此为COPD急性加重期（AECOPD）。

患者出现肝大、肝颈静脉回流征、双下肢水肿等右心衰竭表现，也可以诊断为肺心病。

从电解质方面看，表现为低钠、低氯血症。

患者球结膜水肿充血、口唇发绀，高度提示低氧血症、二氧化碳潴留，II型呼吸衰竭也需要考虑。此时如果患者出现意识障碍，首先考虑肺性脑病。

三、肺性脑病

当慢性呼吸衰竭伴二氧化碳潴留（II型呼衰），随PaCO2升高可出现先兴奋后抑制的现象。

兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、昼夜颠倒等；

抑制症状，即肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷，也可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等；

此时需要与其他脑病或合并脑部病变相鉴别。

由于患者已经出现意识障碍，即肺性脑病，应及早解除低氧血症和二氧化碳潴留的状态，患者处于COPD急性加重期，应当早期使用无创机械通气，防止呼衰加重及缓解呼吸肌疲劳，减少有创通气率。

同时辅以抗感染治疗、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，及其他针对COPD的治疗。

图片来自：Shutterstock.







































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