急性咳嗽的临床诊断

咳嗽是呼吸系统疾病常见症状，其本身属于一种生理保护性反射动作。机体通过咳嗽反射清除气道内分泌物或进入气道的异物。但是频繁、剧烈的咳嗽也会影响患者的工作和生活，从而成为病理现象。年提出，不仅应将咳嗽当作一种生理性防御机制，更应将其作为一种临床症状进行诊断和治疗。美国胸科医师协会(ACCP)也于年公布了最新的咳嗽临床诊疗指南。近年来，我国也针对咳嗽开展了众多基础及临床研究，并逐步普及了咳嗽规范化诊治。

目前通常按症状持续时间将咳嗽分为3类，即急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽的病程少于3周，亚急性咳嗽病程介于3-8周，而慢性咳嗽的病程则至少为8周。

在临床上，迄今还未见有针对急性咳嗽的疾病谱及频度进行大规模的前瞻性研究。急性咳嗽的过程通常是短暂的，最常见的病因是急性上呼吸道感染，如感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎，以及过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。亚急性咳嗽的常见原因为“感冒后咳嗽”(又称“感染后咳嗽”)、细菌性鼻窦炎及支气管哮喘等。

1咳嗽的发生机制在进行咳嗽诊断时，我们首先要了解为什么会产生咳嗽。咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起，由多种机械性因素以及化学性因素诱发，咳嗽生理学的研究业已成为咳嗽反射发生机制研究领域的焦点。咳嗽反射始于气道迷走神经的刺激，针对咳嗽反射相关性膜受体以及离子通道的研究显示，引发咳嗽反射的感觉神经能够诱导发生器电位，而配体门控性离子通道以及G蛋白受体则参与了发生器电位的产生。刺激可来自呼吸系统以外的器官，但大部分来自呼吸道黏膜，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传人，所产生的神经信号经过喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、声门、膈肌等呼吸肌，首先导致快速短促的吸气，膈下降、声门关闭，随即呼气肌、膈肌与腹肌快速收缩使肺内压迅速增高，然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂隙而发生咳嗽动作。

导致急性咳嗽的病变发生部位包括呼吸道、胸膜、心血管及中枢神经等。从鼻咽部至细支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。各种感染、过敏反应、肿瘤、物理(如异物、分泌物、冷和热空气、受压等)、化学(如刺激性气体、毒气吸人、吸烟等)因素，刺激咽、喉、气管、支气管黏膜均可引起咳嗽，而肺泡内分泌物在排人细支气管时才能引起咳嗽。胸膜炎或胸膜受刺激(如自发性气胸、胸腔穿刺)时，也可引起咳嗽。二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全引起肺淤血与肺水肿，肺泡及支气管内有浆液性或血性浆液性漏出物，也可引起咳嗽；右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，也可引起咳嗽与咯血。随意性咳嗽起源于大脑皮质，皮质冲动传至延髓咳嗽中枢，引起咳嗽动作。大脑皮质也能在一定程度上抑制咳嗽反射。

咳嗽常会伴有咳痰。正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，使呼吸道黏膜保持湿润。当咽、喉、气管、支气管或肺部因各种原因(微生物性、物理性、化学性、过敏性)使黏膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体分泌增多，渗出物(含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与黏液、浆液、吸人的尘埃和某些组织破坏产物，一起混合成痰。在呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可榆出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体、阿米巴原虫和某些虫卵等。此外，在肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咳痰，肺水肿时咳痰常呈粉红色泡沫状。

2急性咳嗽的诊断流程及鉴别诊断临床上，急性咳嗽的病因诊断最重要的是首先要确定是否由严重的疾病所引起，因为急性咳嗽除l『最常见的病因普通感冒之外，也可能是某些严重疾病的信号，如肺栓塞、充血性心力衰竭、肺炎、哮喘或慢性阻塞性肺病的急性发作等。特别在老年人中，临床症状可能不典型；通过相关的病史、体格检查及有关的辅助检查，要迅速地将以咳嗽作为临床表现之一的这些疾病作出诊断，而不致延误。在年的ACCP咳嗽诊疗指南中，针对急性咳嗽制定了诊断流程。对于急性咳嗽患者应当进行仔细的病史循证和体格检查以及适当的实验室检查。一般来说，对急性咳嗽还建议以经验症状治疗来辅助临床诊断。

病史中根据咳嗽性状分为干咳和有痰咳嗽。干咳：(1)用力活动后出现咳嗽，可能为心力衰竭所致。(2)咳嗽音调：有金属调，可能为咽炎；呈吼声，可能为心理随意性咳嗽；呈牛鸣声，可能为喉返神经麻痹。(3)咳嗽出现的时间：夜间咳嗽多为哮喘、左心衰竭；清晨咳嗽应想到吸烟所致，或支气管扩张症加重。发作性咳嗽多为支气管哮喘。(4)伴随疼痛：胸痛可能有胸膜炎；胸骨后疼痛常在气管炎时伴随出现。有痰咳嗽：白灰色痰和吸烟、环境因素有关；黄绿色痰表示有感染；泡沫痰可能是肺水肿；唾液痰可能为心理随意性咳嗽。体位：肺脓肿、支气管扩张症咳痰常与体位有关。

3普通感冒与咳嗽普通感冒为人类最常见的感染性疾病，是轻度上呼吸道感染的常用病名，疾病呈自限性，各年龄均可发生。成人每年约患2-4次普通感冒，2-6岁的儿童约为6次。普通感冒通常由病毒引起，至少有种病毒会引发普通感冒，包括鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和肠道病毒等。普通感冒是急性咳嗽和亚急性咳嗽的最常见病因。感冒在发生的首个48h内约有83％的患者会发生咳嗽。对普通感冒患者咳嗽的自然史研究显示，14d时未经治疗的患者虽然咳嗽和上呼吸道症状有所改善，但约有25％的患者仍有咳嗽症状，cT扫描显示21％的患者在13-20d时仍有明显的鼻窦解剖异常。结合慢性咳嗽的诊断和治疗研究数据，提示相当一部分感染后咳嗽患者由上呼吸道感染(即普通感冒)激发的炎症反应引起，也会引发慢性咳嗽，如果不进行有效治疗可能会长期存在。目前，普通感冒的病毒感染引起咳嗽的机制尚不明确，研究提示，病毒引起的鼻后滴流可能为普通感冒发生咳嗽的主要机制。此外，病毒感染产生的炎症介质可能导致上呼吸道传人感觉神经敏感性增高。研究证实，抗生素的使用并不能缓解急性咳嗽症状或改变其病程，大多数急性咳嗽患者接受抗生索治疗后的临床受益非常有限，而且其治疗相关的不良反应可能超过其所带来的临床受益。因此对于普通感冒引起的咳嗽采用抗生素治疗通常无效，国内外指南也不推荐用于感冒咳嗽的治疗中。

健康成人如果具备以下各条标准时，即可诊断为普通感冒：其相关症状多集中在鼻部(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感等)、伴或不伴发热、流泪、咽喉刺激感或不适感、胸部体格检查正常。当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。患者多表现为刺激性千咳或咳少量白色黏液痰，症状持续3-8周，甚至更长时间。x线胸片检查无明显异常表现。如果考虑诊断为感冒时，可给予第1代抗组胺药加减危血剂治疗，如持续不愈则需考虑其他疾病。

在进行普通感冒诊断时，一些疾病应当与之相鉴别，这些疾病的表现与其相似，容易导致误诊误治。如流感、化脓陛扁桃体炎、流行性腮腺炎等。流感由流感病毒引起，症状与感冒类似，呼吸道症状如鼻塞、流涕、干咳、咽痛较轻，但头痛、关节疼痛、发热等全身中毒症状较重，常有明显流行病特征，呈暴发流行，有集体发病和集中流行趋势。化脓性扁桃体炎也可表现为咽痛、咳嗽，但发热较高，咽痛明显，查体可发现扁桃体红肿化脓。流行性腮腺炎开始的表现象普通感冒，继而出现双侧腮腺肿痛，高热不退。如不及时治疗可出现化脓性腮腺炎、副睾炎、胰腺炎等并发症。

4咳嗽与急性支气管炎在突然出现咳嗽、有或不伴有咳痰的患者中，除外感冒、哮喘发作或慢性支气管炎急性加重、肺炎外，就应考虑急性支气管炎，它是呼吸科及急诊科医师常见的疾病，在诊断时特别需要与肺炎鉴别。因为肺炎通常不是自限性疾病，如不适当治疗则可造成病残和死亡。尤其在老年人中，更应高度考虑肺炎诊断，因为年龄较大的患者患肺炎时，不常表现出呼吸道及其他全身症状。ACCP指南中指出，如不出现下列表现(1)心率／min，(2)呼吸频率24／min，(3)体温38~C，(4)体检有局部实变、羊鸣音、震颤，则肺炎可能性不大。

引起急性支气管炎的病因不很清楚，因为在临床实践中并不常规的进行病毒培养和血清学检查，即使在前瞻性研究中，能够确诊发现致病性病原体的也仅约为16％。30％，在病毒中主要为流感病毒B、流感病毒A、副流感病毒和呼吸道合胞病毒(RSV)。致病性病原体中约10％可能是细菌。

流感病毒可能每年有小规模流行，由于快速传播，在普通人群中会造成影响。流感病毒引起的急性支气管炎最常见的症状是软弱无力、咳嗽、鼻塞、发热。RSV也在成人，特别是老年人中有影响。在出现流感样临床表现中。20％为RSV，其他则为流感病毒、冠状病毒、鼻病毒、腺病毒。

国外一些统计表明，在健康人群中，支原体、衣原体等非典型病原体也是引起的急性支气管炎常见的病原体，尤其在社区暴发流行时，有资料提示有36％可能为病毒和非典型病原体混合感染所致的急性支气管炎。

急性支气管炎时产生的咳嗽可能是多因素的。开始形成黏膜损害、上皮破坏，然后促炎介质释放，约10％的患者可出现暂时性的气道阻塞和气道高反应性。有报告发现约17％患者可出现第1秒用力呼气容积(FEV。)15％的可逆性改变。而由非典型病原体所致的FEV．下降则较病毒所致更多，且可逆性改变程度也高。大多数急性支气管炎患者，气道阻塞和高反应性在6周内消失，如果急性支气管炎持续3周，哮喘诊断应考虑。病毒或非典型病原体引起的急性支气管炎是否可导致慢性持续性哮喘目前尚不清楚。

解放军第医院呼吸科专家简介吴昭萍副主任医师本科毕业于第三军医大学，从事内科诊疗工作20余年，擅长呼吸内科常见疾病诊疗工作，对于内科危重症诊治有丰富的经验。在中国核心期刊先后发表学术论文多篇。在研省级课题1项。

李小波　　副主任医师医学博士，从事呼吸临床工作十余年，临床经验丰富，尤其是呼吸系统疑难病、危重症的诊治。熟练掌握气管镜的检查及治疗技术。在国内外专业期刊上发表论文20余篇，其中发表SCI论文十余篇。主持一项省部级科研课题，参研多项省部级科研课题。

李光清副主任医师本科从事呼吸内科临床工作三十余年，具有丰富的临床经验，尤其擅长慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性咳嗽等疾病的诊断和治疗。先后发表医学论文10余篇，参加多项省部级科研课题研究。

徐登城副主任医师本科　　毕业于第四军医大学，从事内科临床工作近三十年，对于呼吸系统和感染性疾病等的诊断和治疗具有丰富的临床经验。先后发表医学论文20余篇，参加多项省部级科研课题研究。

亓占中医学硕士　　毕业于第四军医大学，从事心血管呼吸内科工作10余年，并获得肺癌专业硕士学位，临床经验丰富，并熟练掌握气管镜检诊技术。参与数项国家科学基金、省部级课题研究。

王馨平主治医师硕士毕业于华西医科大学，擅长呼吸内科常见疾病诊疗，如慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性咳嗽，经验丰富，先后发表论文20余篇，并负责科室科研、带教等学术活动。

白光洪主治医师本科　　从事临床工作10余年，临床经验丰富，尤其擅长于慢性阻塞性肺、哮喘、肺心病、肺癌等疾病的中西医结合诊治。对内科疑难疾病有独到的见解。

陈秋伶　　医学本科毕业于华西医学院，从事心血管呼吸内科工作近10年，擅长于纤维支气管镜诊治工作，对内科常见疾病的诊疗经验丰富。发表论文10余篇。

张琼医学本科毕业于泸州医学院，从事工作10余年，工作经验丰富，熟练掌握内科常见疾病、危重症疾病的诊断治疗工作，先后参与多项课题研究。

梁颖隽医学本科毕业于川北医学院。从事呼吸内科临床医学多年，对呼吸系统常见病、多发病诊治经验丰富，辅修肿瘤放射治疗学，对于肺癌的放疗治疗有一定临床经验。先后发表学术论文多篇，并参与编撰医学书籍4部。

吴明亚医学本科　　毕业于成都医学院，从事呼吸内科专业5年，对慢性阻塞性肺病、支气管小船、肺癌、肺心病等疾病诊治具有较丰富的临床经验。

李东医学本科学毕业于南通大学临床医学系。基础医学知识扎实，临床经验丰富，熟练掌握呼吸内科常见病、多发病诊治，并对于呼吸内科疑难疾病诊断有一定见解。发表专业论文10余篇。

袁娇医学硕士毕业于泸州医学院，善于治疗呼吸内科常见疾病、多发疾病，临床经验较丰富，先后发表学术论文数篇，并参与科内课题研究。