文献丨孤立性肺结节的良恶性鉴别及处理策略

孤立性肺结节（solitarypulmonarynodule，SPN）是指单一、边界清楚、影像不透明、直径小于或等于3cm、周围为含气肺组织所包绕的肺部结节病变，无肺不张、肺门增大或胸腔积液的表现［1-2］。孤立性肺结节多数是无意间发现，在胸部X线片检查中出现的概率为0.09%～0.20%［3］。随着多层螺旋CT和低剂量CT扫描在肺癌筛查中的广泛应用，孤立性肺结节的检出率明显增高，约为8%～51%［4-6］。结节直径小于1cm的孤立性肺结节被发现的越来越多，其中癌性结节仅为1.1%～12.0%［7］，特别是对于结节直径小于8mm的孤立性肺结节，利用目前的诊断手段进行良恶性鉴别具有一定的难度。目前将结节直径大于8mm、小于或等于3cm的孤立性肺结节称为典型孤立性肺结节，而将小于或等于8mm的孤立性肺结节称为小结节［2,8］。对典型孤立性肺结节的临床处理更为积极，而对小结节则以定期观察影像学的变化为主要处理策略。在临床工作中一旦发现孤立性肺结节，需要对孤立性肺结节的良恶性进行鉴别，以便指导进一步的治疗。良性的孤立性肺结节主要是肉芽肿性病变和错构瘤，其中非特异性肉芽肿病变约占15%～25%，感染性肉芽肿病变和错构瘤各占15%，其中感染性肉芽肿病变主要是结核性肉芽肿、隐球菌感染、球孢子菌病等［7］。在恶性的孤立性肺结节中，约47%病理类型为腺癌，22%为鳞癌，8%为转移瘤，2%为小细胞癌［3,7］。孤立性肺结节良恶性的鉴别诊断可以从病史、结节的大小、形态以及生长速度等方面综合分析，协助鉴别。

1　根据病史协助判断结节的良恶性 　　在一般情况下，对于年龄越大、吸烟史越长的患者其孤立性肺结节是恶性的可能性就越大。吸烟是肺癌的危险因素，年龄超过40岁者患肺癌的风险明显增加。男性孤立性肺结节患者，吸烟者的结节恶性风险是非吸烟者的10倍，重度吸烟者可高达15～35倍［9-10］。对于孤立性肺结节患者，有其它部位的恶性肿瘤病史也是肺部恶性结节的危险因素。有其它部位恶性肿瘤病史的患者，其孤立性结节为原发性肺癌的概率高于无其它部位恶性肿瘤病史者；而对于有肺癌病史的患者，其孤立性结节为转移瘤的可能性更大。Mery等［11］报道例孤立性肺结节病例，术后病理检查提示32%为良性结节，58%为非小细胞肺癌，10%为转移瘤；无恶性肿瘤病史患者的孤立性肺结节恶性病变概率为63%，有肺癌病史患者的孤立性肺结节恶性概率为82%，其中非小细胞肺癌占80%、转移瘤占2%；有其它恶性肿瘤病史患者的孤立性肺结节恶性概率为79%，其中非小细胞肺癌占41%、转移瘤占38%。2　根据结节的大小、形态、位置及生长速度等协助判断结节的良恶性 　　孤立性肺结节越大，其恶性病变的风险越高。有文献研究提示孤立性肺结节的大小与恶性病变概率的关系［8,12］，结节直径小于5mm、5～10mm和大于2cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高，美国胸科医师协会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）同样认为当结节大于8mm时，应警惕恶性病变的可能［7,13］。结节生长速度以结节体积倍增时间来计算，即圆形结节直径增加30%的时间评估。恶性结节倍增时间约为1～18个月，倍增时间小于1个月的结节往往提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或快速生长的转移瘤；倍增时间超过18个月往往提示良性病变。对于倍增时间小于1个月的患者，尚需定期随访以完全排除恶性病变的可能。多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶［14］，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域［15］。Ahn等［16］的研究提示，靠近肺裂的非钙化性肺结节的恶性概率较低。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能［14-15,17］。因此，在某些情况下仅仅依靠影像学检查是无法准确判定结节的良恶性，而需要行胸腔镜活检以确诊［18］。恶性结节常表现为边界不规则或有毛刺、分叶状或伴有胸膜凹陷，良性结节边界较光滑。但约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变［19］。当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。良恶性结节均可以有空洞样表现，通常恶性结节多于良性结节，恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。鳞癌较多出现空洞，约占80%，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。Woodring等［20］报道当空洞壁厚度小于1mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5～15mm时，约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15mm时，约有95%的结节为恶性。另外，结节内钙化和脂肪样改变大多也提示良性病变的可能，但是恶性肿瘤坏死伴钙化或液化的现象也偶有发生。低剂量CT扫描在肺癌筛查中应用越来越广泛，CT值对于孤立性肺部结节的良恶性判断也有提示作用。恶性结节的平均CT值为40.0Hu，范围为20～Hu，良性结节的平均CT值为12.0Hu，范围为-4～58Hu。增强CT前后CT值改变大于15Hu提示有恶性倾向，应缩短随访间隔时间或穿刺活检，小于15Hu则提示良性可能性大，其敏感度、特异性和准确性可达98%、58%和77%［21-23］。3　根据恶性概率数学模型协助判断结节的良恶性 　　为了方便孤立性肺结节良恶性判定，许多研究中心在大量研究的基础上将肺癌相关的各种因素和结节形态特征纳入数学公式，建立了孤立性肺结节的恶性概率数学模型。Mayo医学中心将年龄、恶性肿瘤病史、吸烟状态、结节毛刺、结节位置和结节直径纳入数学模型［24］。VeteransAffairs模型［25］则主要参考吸烟状态、年龄、结节直径和戒烟时间。Mayo模型为X=-6.＋（0.×年龄）＋（0.×吸烟史）＋（1.×恶性肿瘤史）＋（0.×直径）＋（1.×毛刺）＋（0.×肺上叶），再通过P=ex/（1＋ex）求出恶性概率。鉴于肿瘤是遗传与环境因素共同作用的结果，我国学者将肿瘤家族病史作为风险因子纳入模型，进一步优化了恶性概率数学模型，提高了模型的准确性［26-27］。但是模型的建立是基于回顾性研究，模型不够简化，使用较复杂，目前无法完全取代医师的经验判断。4　根据氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描、正电子发射断层扫描/X线计算机断层成像结果协助判断 　　肿瘤细胞因增殖、分化和侵袭导致代谢增高，较正常细胞需要更多的葡萄糖提供能量。因此，肿瘤细胞会增加摄取葡萄糖的类似物氟代脱氧葡萄糖，并被检测到。氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描（fluorodeoxyglucose-positronemissiontomography，FDG-PET）是一种非侵袭性的显像模式，用于恶性肿瘤的诊断、分期和疗效评价，对于结节直径大于8～10mm具有较高的敏感性和特异性［4］。但是FDG-PET会出现假阳性结果，如肺部感染、放射性肺炎、肉瘤样病等也会呈现阳性结果；相反部分早期腺癌会出现阴性结果。FDG-PET的敏感性仍略低于CT，特异性却高于CT，在评估肺部结节性质上具有一定的优势，CT由于其普遍性和经济性，与FDG-PET比较仍是首选［28］。两者结合的产物正电子发射断层扫描/X线计算机断层成像（positronemissiontomography- 　　

病理诊断是结节良恶性判定的金标准。取得组织样本的方法包括CT引导下经皮肺穿刺、气管镜针吸活检、电视胸腔镜活检等。经皮肺穿刺方法最常用于评估肺结节性质，其最常见的指征是手术前明确结节性质，特别是对于那些无法耐受手术，或希望获得病理诊断从而进行保守治疗的患者。Li等［30］报道针吸活检在结节小于15mm和大于15mm时的准确性分别为74%和96%，两者之间有明显差异。而Wescott等［31］报道了64例小于15mm的病灶穿刺结果，其敏感性、特异性和准确性分别为93%、%和95%。这些结果的不一致性主要是由于操作者穿刺的熟练程度和穿刺的次数。但是经皮肺穿刺对于良性疾病的诊断作用有限，准确率低于50%。尽管经皮肺穿刺活检对于肺内恶性结节的诊断有较高的敏感性，由于组织样本量较少，对于区分恶性肿瘤不同细胞类型尚有困难。另外，对位于肺尖处或靠近纵隔面的肺结节，无法实施肺穿刺活检。

　　电视胸腔镜手术诊治孤立性肺结节，手术切除是获取病理诊断最可靠的手段，对于综合判断恶性概率较高的孤立性肺结节患者，应积极进行外科干预，当结节部位不适合肺穿刺活检或穿刺活检未明确性质时，是电视胸腔镜手术的指征。对转移瘤而言，电视胸腔镜手术的长期生存率与常规手术组无明显差异，减少手术创伤，为肿瘤复发保留再手术的机会。电视胸腔镜手术可以在达到同等治疗目的下最大限度地减少创伤和并发症、减轻术后疼痛，恢复快。对于结节较小、术前需要精确定位，常用hookwire或注射染色剂定位后切除肺部结节。但是仍有大约5%的患者因为定位不准确，从而妨碍了肺部结节的切除［32-33］。随着多层螺旋CT的应用和低剂量CT扫描在肺癌筛查中的广泛应用，孤立性肺结节的发现越来越多，其诊治需要规范化。但受限于诊断手段，小于8mm的小结节难于利用目前的诊断手段进行良恶性判别，以定期观察影像学的变化为主要处理策略。典型孤立性肺结节的临床处理更为积极，高龄、吸烟和恶性肿瘤病史是恶性孤立性肺结节的危险因素，低恶性概率时以CT随访为主，中度恶性概率时，应积极行PET-CT或穿刺活检争取明确诊断，高恶性概率时应积极手术活检明确诊断。

参考文献略

引自：《中国胸心血管外科临床杂志》年第21卷第1期页码:-

作者：刘明　姜格宁同济大医院胸外科

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