慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗攻略

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依据患者病情评估、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂以及其他药物（祛痰药、抗氧化剂等）。

常用药物用法及注意事项

①β2受体激动剂：

常用药物：短效β2受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林，每次剂量～μg（每喷μg），24h内不超过8～12喷。长效β2受体激动剂（LABA）：福莫特罗4.5～9.0μg，每次1吸，2次/d；沙美特罗25μg，每次2吸，2次/d。

常见不良反应：大剂量可引起心悸、手抖、肌颤和低血钾。

②抗胆碱能药物：

常用药物：短效M受体阻断剂（SAMA）：异丙托溴铵，每次剂量为20～40μg（每喷20μg），3～4次/d。长效M受体阻断剂（LAMA）：噻托溴铵干粉吸入剂18μg，每次1吸，1次/d；喷雾剂2.5　μg，每次2吸，1次/d。

常见不良反应：妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用，可引起口干等症状。

③吸入糖皮质激素（ICS）：

常用药物：布地奈德，低剂量～μg/d，中剂量～μg/d，大剂量μg/d；丙酸氟替卡松，低剂量～μg/d，中剂量～μg/d，大剂量μg/d。由于规律单独使用ICS不能改变FEV1的长期下降，也不能改变慢阻肺患者的病死率，因此不建议单用。

ICS和LABA联合应用较分别单用的效果好，建议有指征的患者采用联合疗法。

常见不良反应：长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的，少数患者出现口咽局部的不良反应（如嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等），吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。

④ICS/LABA：

常用药物：布地奈德莫特罗，/4.5μg，每次2吸，2次/d，或/9μg，每次1吸，2次/d；氟替卡松/沙美特罗，/50μg或/50μg，每次1吸，2次/d。

常见不良反应：同单独大剂量使用LABA或ICS时的不良反应。

⑤茶碱：

常用药物：茶碱缓释片，每次0.2～0.4g，2次/d。

常见不良反应：有效血药浓度与中毒浓度接近，且影响茶碱代谢的因素较多，如同时应用甲氰咪胍、喹诺酮类或大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加其不良反应如恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。

⑥抗氧化剂：

常用药物：N-乙酰半胱氨酸，每次0.6g，2次/d。

常见不良反应：可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应，一般减量即可缓解。

药物治疗决策

根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置。雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用干粉吸入器存在困难的患者可能是更好的选择。

支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物，针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括短效β2受体激动剂（SABA）（例如沙丁胺醇或特布他林）或短效M受体阻断剂（SAMA）（例如异丙托溴铵）。这些是按需使用，无法提供LAMA时，可考虑规律使用。

根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。对于轻度或中度气流受限（FEV1占预计值％≥50％）的患者，在吸入技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA或者LABA，上述药物治疗后患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA、双支气管扩张剂（LAMA/LABA）。

有严重气流受限（FEV1占预计值％50％）、症状多或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA或者LAMA/LABA。

如果诊断慢阻肺合并哮喘（ACO），起始治疗应该为ICS/LABA。

经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。

其他辅助治疗药物包括茶碱缓释片、抗氧化治疗等。

慢阻肺稳定期的非药物治疗

（1）减少危险因素暴露：应督促及监督慢阻肺患者戒烟，减少室外空气污染暴露，减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风，减少职业粉尘暴露和化学物质暴露。

（2）疫苗：推荐慢阻肺患者注射流感疫苗，所有年龄≥65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗，如13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。

（3）康复、教育和自我管理：肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预，包括运动训练、教育和自我管理干预。肺康复方案最好持续6～8周，推荐每周进行2次指导下的运动训练，包括耐力训练、间歇训练、抗阻/力量训练。此外还包括合理膳食，保持营养均衡摄人，保持心态平和。

（4）其他治疗：慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗（每日吸氧15h以上）可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。

供稿：呼吸科姬丽军编辑/审核：钢小医

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