终末期肾病的甲状旁腺切除术的那些事p

上节我们了解了一些甲状旁腺的解剖学特征、甲状旁腺切除术的手术方式、如何选择手术方式，你还记得多少呢？如果不记得了，赶紧趁着还在艾宾浩斯遗忘曲线上快快复习，这样会记得牢固哦！今天继续学习新知识喽~

4、手术当中的需要注意的技术有那些？

对于有4个腺体增大的ESRD患者，甲状旁腺手术应按照下面详述的顺序有序进行：

?（1）四腺体探查（Four-glandexploration）:首先，通过横向颈部切口进行彻底的双侧颈部探查，应暴露所有甲状旁腺。但是应避免活检，损伤腺囊或腺体，以防止甲状旁腺碎片散落在颈部的其他部位，这些腺体碎片有可能在散落部位存活，我们称之为甲状旁腺瘤病（Parathyromatosis）。

?（2）创建一个甲状旁腺残余：如果计划进行次全甲状旁腺切除术，则应在切除所有的其他甲状旁腺之前创建一个甲状旁腺残余物，以便在移除其他的腺体时监测残余物的活性。此外，可以用钛夹（titaniumclip）标记残余物这样有组于在再次手术时的定位，或者，残余物可以用埋藏在带状肌肉下方的长久性缝合线来标记。

?（3）寻找遗漏的甲状旁腺：通常，在ESRD患者中如果没有发现全部的四个甲状旁腺应该积极寻找缺失的腺体。搜索应遵循有组织和有意识的顺序，包括搜索食管和深部气管旁空间，颈动脉和颈静脉鞘，潜在的甲状腺内位置和胸腺。ESRD患者甲状旁腺在甲状腺内可以是比较大且和甲状腺结节比较相似，这是很难分辨两者。所以如果怀疑甲状腺结节起源于甲状旁腺，则需要用针吸抽出部分组织后测量甲状旁腺激素（PTH）水平，这样有助于分辨两者。

?（4）颈部胸腺切除术：如果有患者缺少下甲状旁腺（Inferiorparthyroid），则很可能位于其中一个胸腺内。对于缺少下甲状旁腺的ESRD患者，胸腺切除术是甲状旁腺手术的重要组成部分，因为如果保留胸腺可能会是持续性或复发性HPT的来源

?（5）通过术中PTH监测切除异常腺体：尽管我们对缺失的腺体要进行彻底的搜索，但有些患者可能只有2到3个可识别的异常甲状旁腺。术中PTH监测可以帮助管理这些患者，并且有助于指导手术决策的过程。在患有原发性甲状旁腺功能亢进症（Primaryparathyroidism）的患者中，已建立的方案（例如，用于原发性HPT的迈阿密方案）确保了在手术结束之前已经去除了所有功能亢进的甲状旁腺组织。在一项研究中，PTH下降80％预示着治愈。相反，手术切除后仍处于高位或未能降低的PTH水平表明存在额外的异常腺体，这时应该进一步探查。此外，我们还可以通过比较从双侧颈静脉血液样本中的PTH水平来确定缺失腺体在身体的那一侧。

?（6）冷冻保存：即使经过仔细手术，一小部分患者还是可能因甲状旁腺残余缺血性坏死或自体移植物早期失败而发生术后甲状旁腺功能减退。如果最初手术时有甲状旁腺组织冷冻保存，这些冷冻的残余组织可能会成为治疗永久性甲状旁腺功能减退症的希望。

5、甲状旁腺自体移植的部位有哪些？

?前臂：非优势前臂的甲状旁腺自体自体移植是我们最常用的。

?颈部：胸锁乳突肌区域。我们都清楚，与前臂自体移植相比，颈部再次手术的难度会大。

?胸部：锁骨前中线三分之一皮下组织内。

6、要怎么进行术前评估？

终末期肾病（ESRD）患者全面的术前风险评估对于选择合适的手术候选者非常重要，因为ESRD的患者可能患有严重的合并症而无法进行安全的手术。

ESRD患者通常会合并很多的慢性严重的合并症，例如冠心病，心力衰竭，心肌梗塞，高血压，中风，贫血，尿毒症凝血病，和肺部疾病等。所以要让麻醉师进行全面和仔细的风险评估。也要让病人知道手术的风险性。

7、那些事和病人进行术前谈话的重点内容？

在进行甲状旁腺手术之前，要给他们提供全面的潜在风险，以便他们有符合实际的期望。比如，应告知患者他们可能面临长期康复的问题，术后可能并发饥饿骨综合征（Hungarybonedisease），并且只要他们继续透析，他们就有发生复发性甲状旁腺功能亢进（HPT）的风险。

8、如何随诊？

手术后早期要监测维生素D的水平，补充足够的维生素D。手术后两周要检查血清和离子钙；镁和PTH。然后3到6个月要测量25-羟基维生素D和1,25-羟基维生素D的水平。透析和肾移植的病人可能需要更频繁的进行以上的实验室检查。ESRD患者达到钙，维生素D和PTH的新稳态所需的时间可能存在很大的差异。因此，ESRD患者需要在手术后长期随访可能的内分泌病理改变，如高/低钙血症和高/低甲状旁腺功能减退症。虽然手术后6个月的随访可以预测原发性甲状旁腺功能亢进患者的持久治愈，但ESRD患者没有类似的共识。

9、术后有哪些并发症？

尽管由于组织脆性（Tissuefragility）和尿毒症凝血病导致术前风险较高，但对于终末期肾病（ESRD）患者，甲状旁腺手术是安全的，与原发性HPT患者的手术相比具有相似的并发症发生率。与手术相关的主要并发症包括：

?出血（包括血肿）

?感染

?声音嘶哑或变化（由于喉返神经损伤）

?甲状旁腺功能减退症

?持续/反复发生甲状旁腺功能亢进

其实这里的大部分知识可能是和外科医生相关的。但是我觉得我们作为肾科医生也应该多少有些了解。下次我会写写骨饥饿症（Hungarybonedisease），大家一起学习一下，希望能给更多难治性甲旁亢的患者带来更好的治疗。

参考文献：

Parathyroidectomyinend-stagerenaldisease–UpTodate.

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tougao