每日学习慢性肺源性心脏病

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　　 　　西医病因 　　慢性肺源性心脏病 　　发病机制 　　肺动脉高压的形成 　　肺血管阻力增加的功能性因素缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。 　　肺血管阻力增加的解剖学因素解剖学因素系指肺血管解剖结构的变化，形成肺循环血流动力学障碍。 　　血液黏稠度增加和血容量增多慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加。缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留；缺氧使肾小动脉收缩，肾血流减少也加重水、钠潴留，使血容量增多。血液黏稠度增加和血容量增多，更使肺动脉压升高。 　　心脏病变和心力衰竭肺循环阻力增加时，右心发挥代偿功能，以克服肺动脉压升高带来的压力负荷增加而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期，右心室舒张末期压仍可维持正常。随着病情的进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，右心失代偿，右心排出量下降，右心室收缩末期残留血量增加，舒张末压增高，导致右心室扩大和 　　右心室功能衰竭。 　　其他重要器官的损害缺氧和高碳酸血症除影响心脏外，尚导致其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变，引起多器官的功能损害。 　　临床表现 　　肺、心功能代偿期（缓解期） 　　症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。少有胸痛或咯血。 　　体征可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远，三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（提示右心室肥厚）。 　　肺、心功能失代偿期（急性发作期） 　　呼吸衰竭 　　症状呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。 　　体征明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射；因高碳酸血症出现周围血管扩张的表现,如皮肤潮红、多汗。 　　右心衰竭 　　症状心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。 　　体征周围性发绀，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，可闻及三尖瓣区舒张期杂音。肝大且有压痛,肝-颈静脉反流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。 　　主要并发症 　　肺性脑病 　　上消化道出血 　　酸碱平衡失调及电解质紊乱 　　休克 　　心律失常 　　实验室及其他检查 　　血液检查　 　　红细胞计数和血红蛋白常增高。 　　血清中IgA、IgG常增高，血清总补体（CH50）、C3、C4含量低于正常。 　　胸部X线 　　肺动脉高压征 　　·右下肺动脉扩张 　　横径≥15mm 　　横径与气管横径之比≥1.07 　　·肺动脉段明显突出或其高度≥3mm 　　右心室增大，心脏呈垂直位。心力衰竭时可见全心扩大。 　　心电图检查　 　　慢性肺心病的心电图阳性率约为30%左右。 　　Ⅰ、Ⅱ导心电图上可呈现右房、右室增大的变化： 　　·右房增大表现为P波高尖。 　　·右室增大表现为电轴右偏,极度顺钟向转位时,Rv1+Sv5≥1.05mV。 　　 　　血液气体分析　 　　代偿期可有低氧血症，当PaC02＞50mmHg，Pa02＜60mmHg，提示Ⅱ型呼衰。 　　诊断 　　根据患者病史，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全如P2＞A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以做出诊断。 　　早期患者的诊断有时尚难肯定，需结合病史、症状、体征和各项实验室检查进行全面分析后做出综合判断： 　　1.有慢性胸肺疾病史，或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。 　　2.出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象，如剑突下明显的收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音，P2亢进，胸骨左缘第2～3肋间收缩期搏动。 　　3.右心功能失代偿的表现，如肝肿大压痛，肝-颈静脉反流征阳性，踝以上水肿，伴颈静脉怒张。 　　理化检查： 　　--X线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,尚有肺动脉高压和右心室增大的X线征象。 　　--心电图检查右室肥大的心电图改变，肺型P波，右束支传导阻滞及QRS波低电压。在V1、V2甚至V3出现QS波。 　　--超声心动图检查可显示右室内径增大，右室流出道增宽及肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高。 　　--动脉血气分析呼吸衰竭时，Pa02＜60mmHG，PaC02＞50mmHg。 　　鉴别诊断 　　冠心病 　　风湿性心脏病 　　原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎 　　西医治疗 　　急性期 　　控制呼吸道感染：是本病治疗的关键所在 　　1）院外感染：一般以革兰阳性菌为主，可首选大环内酯类、二代以上头孢菌素类和三代以上喹诺酮类，可口服或静脉滴注。 　　2）院内感染：一般为革兰阴性杆菌为主，首选三代头孢菌素类。如合并真菌感染，则给予抗真菌药。 　　改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭　持续低浓度（24%～35%）给氧。 　　控制心力衰竭： 　　轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后症状即可减轻或消失。 　　较重者加用利尿剂能更快控制心衰。如果心衰控制不满意再考虑使用强心药物。 　　（1）利尿剂（2）强心剂（3）血管扩张剂 　　控制心律失常 　　应用肾上腺皮质激素：短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。 　　营养支持疗法 　　并发症的处理 　　缓解期 　　积极治疗肺部原发病，防治引起急性发作的诱因，（如感冒和呼吸道感染），提高机体免疫力。 　　中医病因病机 　　本病多因慢性咳嗽反复发作，迁延不愈逐渐发展而成。 　　病位：肺、脾、肾、心，属本虚标实之证。 　　早期：表现为肺、脾、肾三脏气虚，后期：则心肾阳虚。 　　辨证论治 　　急性期 　　痰浊壅肺证 　　证候：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫样，短气喘息，稍劳即著，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。 　　治法：健脾益肺，化痰降气。 　　方药：苏子降气汤加减。 　　痰热郁肺证 　　证候：喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄或白,黏稠难咯，或身热，微恶寒，有汗不多，溲黄便干，口渴，舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。 　　治法：清肺化痰，降逆平喘。 　　方药：越婢加半夏汤加减。 　　痰蒙神窍证 　　证候：神志恍惚，谵语，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体目闰动，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数　 　　治法：涤痰开窍，息风止痉。 　　方药：涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。 　　阳虚水泛证 　　证候：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。 　　治法：温肾健脾，化饮利水。 　　方药：真武汤合五苓散加减。 　　缓解期 　　肺肾气虚证 　　证候：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白清稀如沫，胸闷，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脉沉细微无力，或有结代。 　　治法：补肺纳肾，降气平喘。 　　方药：补肺汤加减。 　　气虚血瘀证 　　证候：喘咳无力，气短难续，痰吐不爽，心悸，胸闷，口干，面色晦暗，唇甲紫绀，神疲乏力，舌淡暗，脉细涩无力。 　　治法：益气活血，止咳化痰。 　　方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。

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