例竿健影高龄患者的化疗策略合理布局与

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病例摘要目前对于老年性结直肠癌患者没有标准的治疗方法，临床上仅能按常规治疗指南及专家经验进行治疗。但高龄患者多合并其他疾病，如高血压、冠心病、肺气肿、肺心病及脑血栓等疾病，可能影响治疗方式的选择、治疗副作用及预后。那如何优化老年晚期结直肠癌内科治疗？——“合理布局+个体化治疗”。本例报道的肠癌术后复发高血压患者，在口服卡培他滨治疗过程中出现心前区不适，考虑和卡培他滨的心脏毒性有关，更改为贝伐珠单抗联合雷替曲塞方案治疗，疾病稳定，安全可耐受。

病例介绍

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基本情况

患者男性，73岁，以“结直肠癌术后2年，发现肝转移1周”为主诉入院。

现病史：.12.13患者因“结肠癌”在外院行“结肠癌根治术”；术后病理：结肠中分化腺癌，侵及深肌层，上下切缘干净，未见脉管癌栓。经多次取材检出肠系膜淋巴结5枚，均未见癌组织转移(0/5)；术后行辅助化疗6周期，具体方案不详。.12.11体检发现：CA19-.1U/ml；CEA.08ng/ml，彩超(.12.11):①脂肪肝；②肝转移瘤，就诊于我科。

既往史：高血压病史10年，血压最高至/mmHg，目前控制可。4年前因“肺大疱”行手术治疗，2年前行内镜下结肠息肉切除术。

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辅助检查

PET-CT(.12.15)：①结肠癌术后改变。②肝右后叶略低密度影，代谢増高，考虑肝恶性病变。肝右后叶边缘处钙化灶。肝左外叶囊肿。③右上肺结节影，代谢未见异常，请随访。左上肺高密度结节影，代谢未见异常，考虑陈旧性炎性病变。左下肺多发斑片及素条影，代谢未见异常，考虑炎性病变。双肺肺气肿并肺大泡形成。④心包少量积液。主动脉壁、冠状动脉壁钙化灶。⑤左肾囊肿。副牌。⑥前额肿物切除术后，前额部局部皮下脂肪层变薄并皮下絮状密度增高影，代谢未见异常，考虑术后改变。⑦部分胸、腰椎骨质増生。左侧髂骨骨岛。

基因检测（.12.15）：K-ras突变，B-RAF野生型，微卫星稳定MSS

图1：PET-CT结果提示肝脏转移

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诊断

①左半结肠腺癌术后（pT2N0M0,II期）化疗后肝转移瘤放疗化疗后K-ras突变型B-raf野生型MSS②高血压病3级很高危③肺大泡切除术后④结肠息肉切除术后4

治疗

年12月患者诊断为左半结肠癌术后，单发肝转移，行MDT会诊，建议：①手术，②射频消融治疗，③放疗，患者家属拒绝手术，行肝转移灶放疗DT:24Gy/30f，同时给予口服卡培他滨治疗，疗效PR（图2）。放疗结束后继续给予单药卡培他滨维持治疗。年6月，肝S6结节，考虑转移，较前缩小。

图2：上腹CT显示患者肝脏转病灶缩小年7月因患者口服卡培他滨治疗过程中出现心前区不适，考虑和卡培他滨的心脏毒性有关，更改为贝伐珠单抗联合雷替曲塞方案治疗8周期，.11复查CT提示疾病稳定（图3）。图3：.11上腹部CT示疾病稳定后期，患者拒绝静脉化疗，更换为瑞戈非尼单药靶向治疗，1个周期后，患者出现严重的手足皮肤反应和蛋白尿，瑞戈非尼剂量下调后，不良反应明显缓解，继续口服瑞戈非尼。年8月，患者臀部出现脓肿，在外院行手木治疗，停用瑞戈非尼1月后，继续口服瑞戈非尼治疗，疗效评价疾病稳定。2月前复查CT提示肝脏病灶较前增大，提示疾病进展，给予肝脏病灶局部介入治疗（图4）。图4：.3上腹部CT提示肝脏病灶较前增大5

治疗总结

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病例思考

这是一例老年结肠癌患者，4年余前行结肠癌根治术，术后给予辅助化疗6周期，DFS:25m。2年余前出现肝转移，家属拒绝手术治疗，一线给予肝脏局部放疗，并联合卡培他滨治疗，放疗结束后，给予卡培他滨维持治疗，因患者在服用卡培他滨过程中出现心前区不适，停用卡培他滨后，症状消失。尽管该患者没有心电图改变，心肌酶谱的异常，该患者既往有高血压基础病史，综合考虑，患者心前区不适和口服卡培他滨有关。既往研究显示：对于使用5-FU或卡培他滨出现心脏毒性事件患者，在改为雷替曲塞化疗后，无论是单药化疗还是联合化疗，未再次发生心脏毒性事件。对于这一类型患者，雷替曲塞单药或联合奥沙利铂或伊立替康均可作为安全有效的替代选择。因此，我们改用雷替曲塞联合贝伐珠单抗治疗。后因患者个人意愿改变治疗方式，再次更换为瑞戈非尼，PFS:27m。疫情期间患者未返院，2月前复查CT提示疾病进展，给予肝脏局部介入治疗。雷替曲塞单药治疗转移性结直肠癌mCRC的临床研究显示，雷替曲塞单药与5-FU/LV等效，可作为氟尿嘧啶替代物。因此，雷替曲塞可作为因心脏病风险而不适合氟尿嘧啶类的标准替代药物。特别是老年晚期，合并高血压、冠心病病史患者，选择化疗药物时一定要谨慎，遵循16字方针：遵循指南，参考经验，结合意愿，个体抉择。

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结肠癌术后化疗中引发心梗，雷替曲塞单药方案扭转病情趋稳排版设计：三度医学如意文字审校：三度医学Rainsy

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