无创呼吸机使用常犯的错,你中了几个

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一起来聊聊无创呼吸机那些容易犯的错……无创呼吸机是治疗呼吸衰竭、心力衰竭等疾病的重要手段，早已广泛应用于临床，不仅帮助患者改善了病情、节省了费用，也避免了气管插管的痛苦和高花费。然而，用好无创呼吸机其实是一门技术活，并不是说懂得模式的选择和参数的调节就够了，很多细节更决定了治疗的成败。如果不注意这些细节问题，不但不能获得治疗效果，更会加速病情恶化。所以这一次，让咱们一起来聊聊无创呼吸机那些容易犯的错……使用前容易忽视的问题和解决方法1忽视治疗前的解析和心理抚慰在进行无创呼吸治疗前，应向患者解释做无创呼吸机治疗的目的和重要性，告知患者可能会出现的不适感及应对方法，以消除患者的紧张和焦虑，获得患者的信任，取得理解和合作，尤其是第一次使用呼吸机治疗者。如可向患者说明使用呼吸机时，可能会出现气流冲击、憋气等不适，这属正常现象，可做几次深呼吸，经过一小段时间的自我调整，会逐渐适应这种新的感觉，要有信心；教会患者紧急摘取面罩的方法，防止出现痰液排出不畅和窒息等状况。2呼吸困难明显才用无创呼吸机不仅是患者和家属，甚至很多医护人员也错误地认为，只有呼吸困难明显的患者才需要应用无创呼吸机进行治疗，其实并不然。无创呼吸机主要用于轻中度呼吸衰竭患者，而不是已经发生严重呼吸衰竭的患者，应该在患者发生呼吸衰竭的早期就积极地进行干预。这样可以更有效地阻断由缺氧等因素导致的损害，防止疾病进一步发展，提高治疗成功率。因此，对于有适应症的患者来说，无创呼吸机越早用越好。如果等到出现明显呼吸衰竭时才使用，往往错过了最佳时机，从而导致治疗的失败。白天用，夜间不用患者夜间入睡后，呼吸中枢容易受到抑制，呼吸代谢问题会加重，尤其是合并二氧化碳潴留或阻塞性夜间低通气暂停综合征的患者。在呼吸机参数调节方面，夜间患者需调大压差和呼气末正压（EPAP），以缓解上气道的阻塞。因此，患者夜间更需要行无创呼吸机治疗，对患者的益处不言而喻。4不注意上机前和进餐时间的关系做无创呼吸机治疗前，应避免过饱饮食，如无特殊情况，则建议最好进食后至少停留0分钟～1小时再使用无创呼吸机，且最好抬高床头0°-45°，以免出现恶心、呕吐等症状导致患者误吸，特别是老年人。对于有上腹部饱胀感或腹胀症状的患者来说，可使用促胃动力药或留置胃管进行胃肠减压，必要时肛管排气。如果患者出现大便干燥硬结、次数过少、便秘的现象，应及时通便，保持大便通畅。5不注意清除口腔食物残渣和气道分泌物口腔食物残渣、口鼻腔分泌物不仅会增加气道阻力，出现死腔，而且可能会被吹入下呼吸道而继发感染；患者出现呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张的现象，会影响呼吸道的通畅性，增加气道阻力，使肺通气换气效率下降，影响治疗效果，甚至出现窒息的风险。因此，平日护理要注意及时翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅；有胸腔积液者可考虑行胸腔穿刺引流以减免对肺的压迫，改善肺的顺应性和通气功能；治疗前须充分清除口腔残渣，以及口鼻腔分泌物，当患者呼吸道分泌物较多时，先拍背排痰、吸痰，必要时行纤支镜下吸痰，保持呼吸道的通畅，以便取得更好的治疗效果。常用的排痰方法有：鼓励患者主动排痰，协助患者咳痰；翻身拍背促进痰液引流；口服、静脉或雾化吸入祛痰药物促进痰液咳出；振动机排痰。6不注重面罩的选择面罩是影响患者治疗时舒适程度、漏气量以及治疗是否顺利的重要因素，应根据患者不同的脸型、鼻部外形选择合适的面罩。根据研究表明，面罩佩戴良好且舒适者，无创呼吸机的疗效最好，不合适的面罩会导致漏气量过多，疗效相对差，甚至容易导致治疗失败。使用过程中容易忽视的问题和解决方法1没有陪伴和观察在开始进行无创呼吸机治疗后的半小时内，呼吸治疗师应在患者旁观察病情和初始效果，以便调整，同时这种“陪伴”可给患者带来安全感，尤其是重症监护室的患者。2呼吸频率习惯统一设置为20次/分很多人在使用无创呼吸机时，都习惯性的将呼吸频率统一设置为20次/分，这是临床上最容易忽略的错误。以S/T模式为例，呼吸机必须和患者的呼吸同步或完全由呼吸机控制才能完成基本的通气，如果出现频繁的控制通气提示通气效果差，极有可能失败。假如患者实际呼吸频率是15次/分，也就是4秒呼吸一次，这时呼吸机设置的频率为20次/分，就会在第秒时误以为患者已经没有自主呼吸而强制送气，但实际上患者正处于呼气阶段，所以这样的通气控制是不恰当的。此外，人机不同步的设置方法还会使患者舒适感降低，影响患者依从性。正确的做法是将呼吸频率设置小于实际呼吸频率，且不低于10-12次/分，一般较实际呼吸频率少2-次/分为佳，根据患者的病情变化，及时做出调整。先开机送气，后戴面罩这是最容易犯的错误之一。这种做法会使患者在戴上面罩前，呼吸机出现空吹，机器计算的基线严重飘移，从而引起呼吸机的漏气补偿量过大，远超实际漏气量，当接上面罩时，患者会感到气流很大、很冲，难以耐受，这是初始上无创呼吸机失败的重要原因之一。因此，正确的做法是设置好呼吸模式和参数后，将无创呼吸机保持在待机状态下，先戴好面罩再连接呼吸机管路，接好的同时随即启动呼吸机送气。4常规打开面罩上的多医院使用的面罩上有连接外源氧气、测压管的多功能小孔，很多人误以为是用于二氧化碳的排出，往往常规打开，殊不知这种做法会增加非故意漏气量，导致患者的吸气负荷增加，容易出现不耐受的现象。因此，不建议打开面罩上的多功能小孔。5一上机，患者出现不舒服，就停用多数人使用面罩呼吸时，都会出现不舒适感，特别是初次使用时更为明显。病情改善是患者呼吸顺畅的实质，在上无创呼吸机之前，需对患者做好解析工作，帮助患者消除紧张、恐慌和抵触的情绪，建立患者治疗的信心。如果患者出现不耐受，常可通过以下方法寻找原因和解除方法：患者出现紧张、焦虑、恐惧的情绪，应及时进行有效的心理护理；查看面罩和脸部是否贴合；压力的设置是否恰当；湿化器温度是否太高而使患者感到憋闷。6为促进CO2排出，加大面罩漏气为促进CO2排出，有时候医务人员会故意将面罩戴过松，其实这不但不能促进患者CO2的排出，还会引起漏气量过大，同时会导致气流补偿过多，患者不适感增加，呼吸机基线飘移，导致气路压力下降，干扰气路基础气流量，延长同步时间，触发延迟或不同步触发，甚至是无效触发，尤其是对压力触发影响最大，还会使通气效率下降，甚至无效。另外，面罩漏气也可能会刺激眼睛，引起结膜炎；周围空气较低时，漏气还可能让冷空气吹拂面部，导致患者受凉而出现头痛、感冒等相关并发症。因此，我们需要尽量减少漏气现象，可通过提高呼气末正压或加大吸气压和呼气压的差值（比如调高吸气压），增加呼吸机辅助作功，已达到有效排出CO2的目的。如果使用的是与呼吸机配套的面罩和呼吸管道，一般允许非故意漏气量小于0L/min，最多不要超过60L/min。如果面罩合适、固定妥当，没有移位，但出现了漏气量过多的情况，通常可通过以下检查方法找出原因和解除方法：检查管路是否连接紧密；是否打开了非常规打开的功能孔；鼻面罩使用时，治疗期间尽量保持嘴部闭合，因为口部漏气会导致疗效降低，如果口部漏气问题仍不能解决，则可以使用口鼻面罩或使用下颚带。7对人机不同步问题认识不足无创呼吸机和有创呼吸机一样，也会出现人机不同步现象。根据问题来源，可分为患者因素和呼吸机因素。患者因素的问题和解除方法：呼吸过快：放慢呼吸，练习腹式呼吸；血氧低：提高FiO2，提高吸气相压力（IPAP）或EPAP；气道阻力过高：排痰、解痉剂；精神紧张：安慰情绪和解释工作，必要时酌情予镇静。呼吸机因素的问题和解除方法：漏气过多：根据上述参考意见寻找原因和解除方法；参数设置不合理：根据病情及时调整合适的模式模式和参数；触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设置较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设置较低的触发灵敏度。8疗效评估无创呼吸机治疗过程中，应该多久进行初步的疗效评价？根据什么来评价？这也是困扰很多人的问题。一般要求每次开始治疗后1～2小时就应进行评价效果，病情改善的依据主要参考临床表现和血气分析标准。临床改善的常用标准是：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻、反常呼吸消失、血氧饱和度增加、心率改善。血气分析改善的标准重点看PH、PCO2、PO2是否得到改善。其他重要问题1口干，痰变得干黏因为经过呼吸机吹气后气道分泌物可能变得干结，患者容易出现口干感，所以建议每次结束无创呼吸机治疗，都可适当的给予拍背排痰和喝水。2治疗时间如果疾病允许，一般是间断进行。在无创呼吸治疗初始的24小时内，累计使用时间应达到4~20小时，之后根据病情需要而定。慢阻肺急性加重期患者，每次治疗时间应在~6小时，每天1~次，二氧化碳分压较平时明显潴留者，应该要更注重夜间无创呼吸机治疗；如果是病情严重的患者甚至需要持续进行。疗程急性呼吸衰竭者一般~7天。慢性呼吸衰竭者每天大于4小时，2个月后评估疗效，如改善者，可长期应用。4撤机大家都知道，有创呼吸机需要有撤机过程，而很多人却忽略了无创呼吸机也需要有撤机过程。经过积极治疗，患者的呼吸功得到改善，临床症状和病情也已稳定，可考虑撤机，但如果用的压力较大，不应直接撤机，而是通过以下撤机的方法进行逐步撤机：逐渐降低压力支持水平；逐渐减少无创呼吸机治疗时间（对于有二氧化碳潴留者，先减少昼间通气时间，再减少夜间通气时间）；联合以上两种方法。

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本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：医院王生成

备注：本文完稿于年12月25日晚上，于年1月6日晚上在国内最知名并具有领先地位的医疗资讯平台之一的“医学界呼吸频道”上以头条首发。作者往期精彩文章（在国内知名平台）医学界

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