消化系统神经内分泌肿瘤的病理分类和分级

□翻译：董艳琼大理大学

□校对：张福医院

引言

神经内分泌细胞广泛分布于全身。神经内分泌肿瘤(NENs)是以神经内分泌分化为主的上皮性肿瘤，可发生于大多数器官。神经内分泌肿瘤的一些临床和病理特征是原发部位所特有的，但有的特征与肿瘤发生部位无关。

神经内分泌肿瘤的分类和命名复杂而且模糊，部分原因是大多数研究都集中在特定器官系统发生的肿瘤上，特定部位的命名和分类建议在术语和组织学分级和分期标准上不尽相同，这导致了形态学上相似的神经内分泌肿瘤因为起源不同而被赋予不同的名称。虽然每个器官系统的分类是否采用还有待这些解剖部位的世界卫生组织（WHO）分类正式更新,但是WHO已经提出了神经内分泌肿瘤分类的通用框架[1]。因此，就目前而言，还没有一种单一的命名、分级或分期系统可以适用于所有神经内分泌肿瘤而不考虑其原发部位，但是肿瘤的增殖率和局部扩散程度等特征是大多数分类系统中共有的，前面提到的用于所有部位神经内分泌肿瘤的统一分类系统已被WHO正式批准用于胃肠胰(GEP)系统[2]。

发生在胃肠道和胰腺的消化系统神经内分泌肿瘤相对较少，在美国，其每年的发病率约为3.56/10万[3]，随着时间的推移，发病率一直在上升。（参见“胃肠道和泌尿生殖道高分化神经内分泌肿瘤(类癌)的临床特征”中“流行病学”一节和“胰腺神经内分泌肿瘤的分类、流行病学、临床表现、定位和分期”中“流行病学”一节。)

过去20年里，有关胃肠胰神经内分泌系统的分类不断演变，但是都分为两个主要类别：

●高分化神经内分泌瘤(NETs)表现为实性、小梁状、或腺泡状，细胞核均匀，染色质较粗(“胡椒盐状”)，细胞质呈细颗粒状，这些肿瘤过去分别被称为类癌(位于胃肠道)和胰腺神经内分泌瘤(胰岛细胞瘤)。虽然胃肠道神经内分泌瘤和胰腺神经内分泌瘤具有相似的组织学进化特征，但它们的发病机制和生物学特性不同。

●低分化神经内分泌癌（NECs）是类似于小细胞肺癌或肺大细胞神经内分泌的所有高级别癌（图1）。低分化神经内分泌癌通常临床进展迅速，但是高分化神经内分泌瘤通常预后较好，总体五年生存率约为67％。（参见“高级别胃肠胰神经内分泌肿瘤”和“肺恶性肿瘤的病理学”中“神经内分泌肿瘤”一节。)

少部分神经内分泌肿瘤在组织学和遗传学上分化较好，它们的临床行为介于神经内分泌瘤G1、G2与低分化神经内分泌癌之间，被命名为神经内分泌瘤G3（表1）。（参见下面的“高级别、高分化肿瘤”。)

高分化神经内分泌瘤和低分化神经内分泌癌具有相同的神经内分泌分化和某些组织学特征，尽管两类肿瘤在某些情况下可能难以区分，但是它们在组织遗传学或分子水平上没有密切的相关性，并且神经内分泌瘤通常不会进展为神经内分泌癌。在目前使用的分类系统中，没有中分化胃肠胰神经内分泌肿瘤这一概念，过去所指的神经内分泌瘤现在是高分化肿瘤家族中的一员。

本综述将涵盖胃肠胰神经内分泌肿瘤的病理、分类和组织学分级，并且重点讲述高分化神经内分泌瘤，肺神经内分泌瘤和低分化胃肠胰神经内分泌癌的病理学在其他地方有讨论。（参见“肺恶性肿瘤病理学”中“神经内分泌肿瘤”一节和“高级别胃肠胰神经内分泌肿瘤”。)

病理学、肿瘤分类和命名

形态学和免疫组化—美国病理学家学会（CAP）提出的胃肠道和胰腺神经内分泌肿瘤（NENs）标本的检测方案是可行的[4-6]。

大体观上，胃肠道的高分化神经内分泌瘤（NETs）通常是边界清楚的病变，位于粘膜下层或延伸至肌层，胰腺的高分化神经内分泌瘤可能边界清楚，呈多结节状或发生浸润。肿瘤切面呈现红色至棕褐色，表明有丰富的微血管，有时由于脂质含量高而呈黄色（图2和图3）。形态学上，高分化神经内分泌瘤的肿瘤细胞有特征性“器官样”排列方式，呈实心/巢状、小梁状、脑回状或有时为腺泡状。细胞大小相对均匀，圆形到卵圆形核，染色质呈粗点状，细胞质呈细颗粒状。

神经内分泌肿瘤的例子。分化良好的神经内分泌肿瘤（H＆E）染色表现出类器官和低核分裂（A），增殖率（通过Ki-67标记指数测量）非常低（1％）（C）。相比之下，低分化的神经内分泌癌在H＆E染色上显示许多核分裂和肿瘤坏死等特征（B），并且Ki-67标记指数非常高（80％）（D）。

肿瘤细胞产生丰富的神经分泌颗粒，免疫组化中神经内分泌标志物如突触素和嗜铬蛋白表现为弥漫强阳性。此外，某些肿瘤可能会分泌特定的肽类激素或生物胺（如胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、血管活性肠肽（VIP）、5-羟色胺和胃泌素等），这些激素可能会导致临床症状明显的激素综合征。（参见下面的“功能和术语”。）

一般来说，肿瘤的组织学特征与解剖位置或激素分泌无关，但也有例外：淀粉样沉积（胰岛淀粉样多肽或淀粉）通常提示胰岛素分泌性胰腺神经内分泌瘤，在十二指肠或壶腹部的生长抑素分泌性神经内分泌瘤中可以见到含有大量砂砾体的腺样结构（图4）。中肠（尤其是回肠）的高分化神经内分泌瘤也具有特征性的实性或巢状结构，有界限清楚的间隔，周围核呈栅栏状，细胞质呈颗粒状、嗜酸性，周围有稀疏的纤维基质，有收缩间隙。

低分化神经内分泌癌(NECs)与非肿瘤性神经内分泌细胞不太相似，有更多的片状或弥漫结构，细胞核不规则，细胞质中颗粒较少，神经内分泌标志物的免疫组织化学表达在范围和强度上都比较有限。(参见“高级别胃肠胰神经内分泌肿瘤”中“病理诊断”一节。)

（A）回肠末端的EC（肠嗜铬细胞）细胞NET（类癌）显示实性细胞巢伴周围纤维化。

（B）胰NET呈带状。

（C）胰腺胰岛素瘤显示丰富的淀粉样蛋白沉积。

（D）壶腹周围生长抑素瘤显示小管上皮样形态，具有许多砂砾体小体。

分类和术语--过去二十年里，胃肠胰神经内分泌肿瘤的分类不断演变。

仅仅根据形态学进行分类并不科学，特别是对于高分化肿瘤，因为组织学特征不能准确预测无痛或侵袭性的临床病程。虽然在其他类型的肿瘤中，核多形性通常与分化(即肿瘤细胞与正常细胞、非肿瘤细胞的相似程度)和恶性行为相关，但在神经内分泌肿瘤中参考价值不大。直到最近人们一直认为唯一明确的恶性证据是局部浸润或有转移，但目前，人们认为高分化神经内分泌瘤都有恶性潜能，并采用风险分层的方法来预测预后。

胃肠胰神经内分泌肿瘤过去曾被称为类癌或胰岛细胞瘤，“类癌”这个术语一直备受争议，因为它没有表明伴随这些肿瘤的恶性行为的潜能。但是无论是在肺神经内分泌肿瘤的世界卫生组织(WHO)官方分类中，还是作为高分化胃肠道神经内分泌瘤的同义词，这个术语都被广泛使用。（参见“肺神经内分泌肿瘤(类癌)：流行病学、危险因素、分类、组织学、诊断和分期”中“WHO分类”一节和“肺恶性肿瘤的病理学”中“大细胞神经内分泌癌”一节。)

和年版WHO分类--年和年，欧洲神经内分泌肿瘤学会(ENETS)提出了一个类似于大多数其他类型上皮性肿瘤的胃肠胰神经内分泌肿瘤分期方案，同时还有一个可以应用于所有疾病阶段的组织学分级系统[7，8]。尽管美国癌症联合委员会(AJCC)和国际癌症控制联盟(UICC)此前曾经修改了ENETS提出的分期参数，但它们后来联合采用了这一分级方案来制定消化系统神经内分泌肿瘤的肿瘤、淋巴结和转移(TNM)分期分类。(参见下面的“分级系统”。)

这种组织学分级方案使用增殖率来确定分级，并且要求同时评估核分裂计数和Ki-67标记指数，在核分裂计数和Ki-67指数不一致的情况下，用较高的一个来确定最终分级。（参见下面的“方法选择”。）

年版胃肠道、肝脏和胰腺肿瘤的WHO分类采用了ENETS制定的消化道神经内分泌肿瘤的分级方案，将高分化肿瘤分为低级别(1级[G1])和中级(2级[G2])两类(表2)。这一分类是将低分化组织学等同于高级别分级(3级[G3])，但是越来越多的研究并不赞成将两者等同[9-16]。虽然几乎所有低分化癌的增殖率都很高，但并不是所有的G3肿瘤都是低分化癌。一部分神经内分泌肿瘤患者组织学高分化与Ki-67增殖指数20%有关，通常在20%至55%的范围内[17，18]。最新的版消化系统神经神经内分泌肿瘤WHO分类列出了一类高级别但分化好的胃肠胰神经内分泌肿瘤(表1)[2]。(参见下面的“高级别、高分化肿瘤”。)

LCNEC，大细胞神经内分泌癌；MiNEN，混合神经内分泌－非神经内分泌肿瘤；NEC，神经内分泌癌；NET，神经内分泌肿瘤；SCNEC，小细胞神经内分泌癌。

*核分裂计数，50个0.2mm2的视野中计数（即总面积为10mm2）确定的有丝分裂数/2mm2；Ki-67增殖指数值是通过对标记最多的区域（热点）中至少个细胞进行计数而确定的，这些区域是在扫描放大倍数下确定的；最最终分级是根据两种增殖指数中哪一种将肿瘤定为更高级别。

?低分化NEC没有分级，但根据定义被认为是高级别的。

?在大多数MiNEN中，神经内分泌和非神经内分泌成分均难以区分，并且神经内分泌成分的增殖指数与其他NEC处于相同范围，但是这一类肿瘤可能一个或两个成分都是高分化或者一高一低。因此，在可行的情况下，每个成分应分别分级。

原发不明尤其的肿瘤，尤其是高分化肿瘤，最初通常表现为肝转移，其中大多数为胃肠胰神经内分泌肿瘤。因此，在不能确定原发部位时，年版WHO分级方案也适用于这一类肿瘤。在这种情况下，组织学分级尤其重要，因为根据定义，原发不明的肿瘤是转移性疾病，因此在所有TNM分期系统中都被认为是IV期(见下文)。组织学分级可能是这一组肿瘤唯一可用的预后参数。（参见下面的“分期系统”和“原发部位未知的神经内分泌肿瘤”。）

高级别、低分化肿瘤--高级别神经内分泌肿瘤有小细胞和大细胞亚型。对于低分化神经内分泌癌，形态学特征往往可以提示诊断[2，19]。大多数病例的增殖率远远超过最初提出的与高分化神经内分泌瘤相区分的阈值(Ki-67标记指数20%，核分裂数20/2mm2)。即使没有进一步的评估，高核分裂数和Ki-67标记指数通常也很明显(图4)。

虽然许多已发表的有关消化系统内分泌肿瘤的研究中都提到了这类肿瘤，但它们代表了一个截然不同的亚型，其临床行为与小细胞肺癌或肺大细胞神经内分泌癌类似，预后远比高分化神经内分泌瘤差[20，21]。在大部分胰腺低分化神经内分泌癌中，88%的患者在发现时已有淋巴结或远处转移，另有7%的患者在随后的病程中发生转移，中位生存期为11个月(0-个月)，2年和5年生存率分别为22.5%和16.1%[22]。一般说来，低分化神经内分泌癌根据小细胞癌指南采用以铂类为主的方案进行治疗。（参见“高级别胃肠胰神经内分泌肿瘤”中“治疗和预后”一节。)

在大约40%的低分化神经内分泌癌含有非神经内分泌成分，包括常规腺癌、印戒细胞癌和更罕见的鳞状细胞癌。新的WHO分类将由神经内分泌成分(几乎总是低分化)和腺体组成且每种成分均超过30%的肿瘤定义为混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(MiNEN)(表1)[23，24]，较早的消化道肿瘤WHO分类将这些肿瘤命名为混合性腺神经内分泌癌(MANEC)[25]。目前，这些肿瘤的治疗方式与单纯的神经内分泌癌相似。

高级别、高分化肿瘤——以胰腺神经内分泌肿瘤为主的一些研究对组织学低分化等同于肿瘤高级别的观点提出了质疑[10-12,16,18]。有一小部分高分化神经内分泌瘤患者，通常每2mm2核分裂数少于20个(按核分裂数分类属于G2)，但其Ki-67增殖指数高(20%)，按Ki-67增殖指数属于G3。这些分级不一致的肿瘤的临床行为略逊于分级一致的高分化G2肿瘤，但优于真正低分化的神经内分泌癌[18,26]。这些患者的最佳治疗方法尚未确定，但临床数据表明，与低分化的神经内分泌癌相比，高分化的G3神经内分泌瘤对铂类为主的治疗不敏感[20]。（参见“高级别胃肠胰神经内分泌肿瘤”中“高级别、高分化肿瘤”一节。)

某些病例中，在单个肿瘤病灶内或者空间或时间上分离的病灶之间可以发生较低级别(G1或G2)高分化神经内分泌瘤进展为G3神经内分泌肿瘤的情况[21，26]，进展的证据可以是增殖率升高，部分病例也有肿瘤形态的改变、核异型性的增加或者显著的坏死[21]。有意思的是，较高级别的病灶中持续存在潜在的基因组改变，而低分化神经内分泌癌典型的特定突变，如RB1和TP53，在高分化的神经内分泌肿瘤G3中没有发现。神经内分泌肿瘤通常不会进展为神经内分泌癌。

这些数据支持这样一个观点，即神经内分泌肿瘤WHOG3类别实际上是具有异质性的，它包含两类不同的肿瘤，并可进一步分为增殖率较高的高分化神经内分泌瘤（神经内分泌肿瘤G3）和低分化的神经内分泌癌。此外，在G3神经内分泌肿瘤中还有一些Ki-67指数较低(20%至55%)的肿瘤，这些肿瘤对以铂类为主的化疗效果较差，但生存期比Ki-67指数55%的肿瘤更长，这进一步证明了WHOG3类别肿瘤的异质性[17，20]。（参见“高级别胃肠胰神经内分泌肿瘤”中“高级别高分化肿瘤”一节。）

组织学上，当病理学家评估高级别胰腺神经内分泌瘤时，上述形态学特征在区分神经内分泌瘤G3和神经内分泌癌方面并不一定可靠。此外，在G3范围内(20%)没有Ki-67的阈值可以明确区分这两种肿瘤，极高的Ki-67指数(75%)通常提示神经内分泌癌，但在G3或神经内分泌癌中都可以看到20%至55%的Ki-67指数。因为大多数神经内分泌瘤G3病例仅根据Ki-67指数可以归类为高级别，所以核分裂数大于20/2mm2通常提示神经内分泌癌。

以前诊断为高分化神经内分泌瘤或肿瘤其他部位有高分化神经内分泌瘤病灶可以支持神经内分泌瘤G3的诊断，有腺癌病史或合并腺癌或合并罕见的鳞状细胞癌则支持神经内分泌癌的诊断。免疫组织化学染色可能有助于诊断疑难病例，例如，大约一半的神经内分泌瘤G3病例显示DAXX和ATRX丢失，类似于神经内分泌瘤G1和G2，而Rb丢失或p53异常表达支持神经内分泌癌的诊断[27]。

分期系统--AJCC还批准使用TNM分期系统对神经内分泌肿瘤进行分期，与年版(第七版)相比，最新的版本(第八版，年)对预后分期组进行了轻微的修改，但仍然为阑尾(表3)、胃(表4)和结直肠原发部位(表5)高分化神经内分泌瘤保留了单独的TNM分期系统。此外，还对十二指肠/Vater壶腹(表6)以及空肠和回肠的神经内分泌瘤(表7)进行了单独的分类，还有一个新的胰腺神经内分泌瘤的TNM分期系统(表8)，它与胰腺外分泌癌的TNM分期系统是分开的。对于小肠神经内分泌瘤，也有一个特殊的结节类别(N2)，适用于巨大的(2cm)或广泛的(12个或更多阳性结节)肠系膜结节(表7)，在这个解剖位置很常见，但以前的AJCC/UICC分期系统中没有提及。但是巨大的空肠回肠神经内分泌瘤(肠系膜肿块2cm)的预后还有争议[28]。（参见“阑尾高分化神经内分泌肿瘤”中“分期和预后”一节，“胰岛素瘤”中“分期系统”一节，“非转移性、高分化胃肠道神经内分泌肿瘤(类癌)的分期、治疗和治疗后监测”中“直肠”一节，“非转移性、高分化胃肠道神经内分泌肿瘤(类癌)的分期、治疗和治疗后监测”中“结肠”一节，“非转移性、高分化胃肠道神经内分泌肿瘤(类癌)的分期、治疗和治疗后监测”中“胃”一节，“非转移性、高分化胃肠道神经内分泌肿瘤(类癌)的分期、治疗和治疗后监测”中“小肠”一节，“胰腺神经内分泌肿瘤的分类、流行病学、临床表现、定位和分级”中“分级系统”一节。）

最初的ENETS提案与AJCC/UICC的TNM分类之间有胰腺区别，包括以下内容(参见上面的“和年WHO分类”)：

●ENETS建议以与高分化神经内分泌瘤相同的方式将低分化神经内分泌癌进行分期，而AJCC将低分化胃肠道神经内分泌癌定为腺癌，将低分化胰腺神经内分泌癌定为胰腺外分泌腺癌。

●如上所述，在第八版()TNM分期分类中，胰腺神经内分泌瘤的分期系统与胰腺外分泌肿瘤的分期系统不同，但T分期的定义现在与ENETS系统一致。但是，对于其它部位的高分化神经内分泌瘤，TNM分期系统与ENETS的T分期定义仍有不同。对于小肠原发性肿瘤，第八版分期系统还为2厘米的肠系膜肿块和/或广泛的结节沉积(大于或等于12个)提供了单独的N2分类，特别是那些包裹肠系膜上血管的肿块，而ENETS分期系统中没有进行这种区分。

目前还不清楚哪种分期系统能更好地区分预后不同的组，许多研究认为AJCC/UICC(至少年第7版)和ENETS分类对无进展和总体生存率的预测相似[29，30]。然而，一项针对大量国际研究的分析得出结论，对于胰腺神经内分泌肿瘤，ENETS分期系统以较小的95%置信区间提供了四个不同阶段的更好的预后分层[31]。但是，至少在美国，如果科室有CAP的认证，大多数病理学家必须使用AJCC/UICC的TNM分期系统。

有几项研究支持TNM分期和增殖率对胃肠胰神经内分泌肿瘤预后的有效性[9，10，32-38]。例如，在一项以例胰腺神经内分泌肿瘤患者为对象的研究中，G1、G2和G3肿瘤的5年生存率分别为75%、62%和7%[36]。按照第七版AJCC/UICC分类，I、II、III和IV期肿瘤的五年总体生存率分别为92%、84%、81%和57%[36]。上述大量国际研究也验证了UICC/AJCC/WHOTNM分期系统的预后价值(尽管其95%的置信区间很大，II和III期之间的差异很小)，与I期肿瘤相比，II、III和IV期的死亡风险分别为9.57、9.32和30.84。多变量模型显示，治疗性手术、TNM分期和组织学分级是死亡的有效预测因素，在没有分期信息的情况下，组织学分级是第二位的独立生存预测因素[31]。

根据最新的年(第8版)AJCC/UICC分期，分层预后数据较少，图表只适用于结直肠(图1)[39]和空肠回肠原发部位(图2)。但值得注意的是，数据库中用于构建这些生存曲线的患者随访时间非常短(两个组均为3年)。

功能和术语--功能也影响术语。功能性神经内分泌肿瘤是根据肿瘤分泌过多激素而出现的临床症状来命名的。功能性胰腺神经内分泌肿瘤(分泌激素)根据其分泌的主要激素和由此产生的临床综合征(如胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高糖瘤、舒血管肠肽瘤、生长抑素瘤)进行分类(表9)。免疫组织化学染色不是肿瘤分类的定义标准，例如，如果肿瘤胃泌素染色阳性，但没有Zollinger-Ellison综合征的症状，就不能诊断胃泌素瘤。（参见“类癌综合征的临床特征”、“胰岛素瘤”、“Zollinger-Ellison综合征(胃泌素瘤)：临床表现与诊断”、“胰高血糖瘤与胰高糖血瘤综合征”、“舒血管肠肽瘤：临床表现、诊断与治疗”、“生长抑素瘤：临床表现、诊断与治疗”。）

虽然功能可能影响预后(例如，胰岛素瘤通常是惰性肿瘤)，但大多数神经内分泌肿瘤的生物学行为是由肿瘤的分级和分期决定的。因此，功能性胰腺神经内分泌肿瘤的病理诊断应与无功能性神经内分泌肿瘤相同，如果有临床综合征，诊断时应附加描述性的功能名称。胃肠道的神经内分泌肿瘤(类癌)不论是否产生类癌综合征的症状，其分类都是相似的。(参见“类癌综合征的临床特征”和“类癌综合征的诊断与肿瘤定位”。)

与分级评价相关的问题

胃肠胰(GEP)神经内分泌肿瘤(NENs)的WHO分类完全依赖增殖率来区分低级别、中级别和高级别肿瘤，其定义与胃肠道、胰腺和肝胆的神经内分泌瘤相同(表1)[2]。增殖率可以通过核分裂计数或Ki-67标记指数来评估。

核分裂的评估——在所有按照核分裂计数分级的方案中，低级和中级之间的差异很小，可能取决于每10个高倍视野(HPF)只有1个核分裂像，因此，精确地计数核分裂非常重要。建议只计算清晰的核分裂像，排除染色较深的退化细胞核和凋亡小体。

此外，微观视野的大小非常重要，10个高倍视野的大小按照2mm2进行标准化。对于早期研究中使用的显微镜，10个高倍视野的大小(使用一个40x的物镜)大约为2mm2，但是不同品牌显微镜的视野大小尚未标准化，很多研究没有考虑这一事实，可能会导致核分裂计数有差异。

其他增加核分裂计数差异性的因素包括：切片厚度的变化、肿瘤细胞/基质比例的变化以及肿瘤细胞大小的变化。基于这些原因，仅仅计算10个高倍视野或2mm2并不意味着我们评估的是相同数量的肿瘤细胞。

此外，10个高倍视野或2mm2内的肿瘤细胞总数在不同的肿瘤中是不同的，但是任何分级方案中都没有考虑到这一点。

Ki-67标记指数的评估——区分低、中、高级别胃肠胰神经内分泌肿瘤的Ki-67标记指数的最佳阈值尚未确定，并且可能因肿瘤原发部位而异。然而,欧洲神经内分泌肿瘤学会(ENETS)、美国癌症联合委员会(AJCC)以及年和年WHO分类有统一的Ki-67标记指数阈值对胃肠道、胰腺和肝胆的神经内分泌肿瘤进行分级，3%为低级别,3-20%为中级别,20%为高级别(表1)[2,40]。已有研究证明，在原发性和转移性神经内分泌肿瘤中，基于Ki-67阈值的分级与患者生存率相关，而与肿瘤分期无关[9,31-35]。

与核分裂数一样，确定Ki-67指数的最佳阈值一直困扰着标准化分级(表10)。阈值的选择可能受到患者预后指标(死亡与生存、复发与不复发、疾病特异性生存率与无病生存率[41]等)和研究者对其临床意义的解释的影响。因此，一个范围的值，而不是一个单一的值，也许可以提供类似的预测意义。

尽管不同的研究人员提出了不同的Ki-67分级阈值，但越来越多的人认识到Ki-67指数和核分裂数都是连续变量，至少在低、中级别是这样，所以定义“绝对”的值来分级可能不实际。相反，增殖率可以根据Ki-67的绝对值和有核分裂数来确定预后，其值越高就越能预测临床行为的侵袭性，这就强调了在病理报告中记录实际增殖率而不是简单地报告分级的重要性[42]。人们也越来越认识到，使用单一系统对所有胃肠胰神经内分泌肿瘤进行分级可能会掩盖不同原发部位的固有生物多样性。

为了确定阳性细胞的百分比(Ki-67标记指数)，需要人工计数一定数量的细胞核(如WHO推荐的个[2]，尽管只需要个细胞就可以确定分级)，这种方法被过于繁琐且不实用。也有一些病理学家选择通过扫描切片或“目测”来估计标记指数，目测可能足以将低级别到中级别的肿瘤与高级别肿瘤区分开(例如Ki-67指数为1-20%和50%)，但是这种方法由于缺乏精确性和可重复性而没有推行。

当人工计数或目测用于研究时，观察者自身和/或观察者间的差异性问题需要某种统计确认(如Bland-Altman方法[43])，以确保观察者内部的差异在可接受范围内。数字图像分析已被验证用于核标记物的评估，其差异性比人工计数或目测小得多[35,44-46]，从而避免了为实现重复性而进行复杂统计分析的需要，但是这种技术还没有得到广泛的应用，而且技术上有局限性。有研究评估了准确计算Ki-67指数所需的时间，并且得出结论,以现有的形态学算法,最佳方法是打印密集区域的照片，人工计数Ki-67阳性细胞,计数时要观察每个细胞[6]。

选择方法——确定增殖率的最佳方法（核分裂计数与Ki-67标记指数)尚未确定，WHO/AJCC分类系统提供了核分裂计数和Ki-67标记指数的标准，用于评估增殖率，并没有表明哪一种方法更好(表11)。

虽然没有免疫组织化学染色也可以进行核分裂计数，但Ki-67标记指数有几个优点:

●Ki-67标记指数以阳性细胞百分比为基础，不受显微镜视野大小或给定肿瘤区域内肿瘤细胞数量的影响。

●在大多数肿瘤中，Ki-67标记的细胞比有丝分裂的细胞多得多。在组织量有限样本中,如肝活检、胃肠道活检和胰腺细针穿刺活检,可能只有少数几个高倍视野可以计数,远低于精确计数核分裂所需的40到50个高倍视野,在这些病例中准确计数核分裂很困难。但是即使在这些组织量有限的标本中，通常也有-个细胞可以用于计数Ki-67指数。

●随着数字时代的到来，特别是人工智能的出现，Ki-67标记指数至少具备了部分自动化的可能性，从而省去了计数一定数量细胞或高倍视野的繁琐工作。

●此外，在年更新的消化道神经内分泌肿瘤WHO分类中，对于高级别中的高分化肿瘤，往往只有Ki-67指数高于20%才能划分为高级别肿瘤(表1)[2]。

以前，一种常见的做法是根据核分裂计数对手术切除的标本进行分级，根据Ki-67标记指数对组织量有限的标本进行分级，但根据WHO和AJCC的标准，这种方法不能用于正式分级。包括核分裂计数有助于区分低分化神经内分泌癌(NECS)和高分化神经内分泌瘤，因为后者很少有高级别肿瘤的核分裂比率(即，它们的级别不一致，见上文)。为了对化疗进行最佳分级和更好的指导，可能需要两者兼而有之。

Ki-67标记指数一般与核分裂数相关[34，47]，但也可能存在差异。Ki-67蛋白半衰期短，其数量和定位随细胞周期而变化，这也许能解释一些作者观察到的罕见差异。在这两种增殖指标不一致的情况下，WHO分类建议使用较高级别的指标[2]，这在一项不一致的低级别/中级别神经内分泌瘤研究中得到了证实[48]。如上所述，即便不是所有病例，在大多数病例中，消化道神经内分泌肿瘤的“NETG3分类”也是不一致的(表1)[2]。（参见上面的“和WHO分类”。）

肿瘤内异质性的影响--肿瘤内增殖率的异质性(或如果存在转移，则为不同的病变部位之间)在神经内分泌肿瘤中很常见。即使在一张切片上，核分裂计数和Ki-67标记指数也可能有很大的差异(图5)。在ENETS/WHO分类系统中，建议至少观察40个高倍视野来计数核分裂，并使用标记最高的区域(“热点”)来确定Ki-67标记指数[7，8，49]。

如果对大标本，例如切除术后的标本，进行Ki-67染色，以低倍镜扫描肿瘤以识别标记最多的密集区域是相对简单的。但是在组织有限的标本(例如穿刺活检)中，Ki-67指数可能不具有代表性。此外，很少有数据说明密集区域的增殖率是否比整个肿瘤的平均增殖率更能准确地预测预后。

这个问题已经在至少两项研究中得到了解决：

●在一项使用组织微阵列评估胰腺神经内分泌肿瘤肝转移活检组织预后标志物的研究中，取自单个转移灶的两个随机区域的Ki-67标记指数之间有很好的相关性[43]。然而，在29个病例中有16例样本之间的差异足以改变分级(低级别改为中等级别甚至高级别)。

●同样，在对转移性高分化神经内分泌肿瘤的模拟活检中Ki-67标记指数的分析中，近一半的肿瘤显示出肿瘤内的异质性，足以将肿瘤分级从低级别划分到中级别(表12)[35]。基于Ki-67平均指数或最高指数的组织学分级与患者生存率有统计学意义的相关性(图3)。然而，就总体生存率而言，与使用Ki-67平均指数进行分级相比，根据最高Ki-67指数进行分级可以更好地区分两个预后不同的组。

这些数据支持计数热点以评估异质性肿瘤的Ki-67指数，在这种情况下，随机小活检的低级别可能不能代表肿瘤的真实级别。为了更好地预测患者的预后，需要进行多次活组织检查，尽管最佳的活检次数尚未确定。

组织学分级的其他参数和标记—Capella和早期WHO分类中使用的一些预后参数，如肿瘤大小和转移，现在也是AJCC分期系统中分期参数的一部分，但目前的WHO分类中没有[2]。(请参阅上面的“分类和术语”。)

肿瘤坏死是肺[50]和胸腺类癌[51]WHO分类中的中级别分级标准之一，曾用于霍奇瓦尔德和武装部队病理研究所(AFIP)的胰腺神经内分泌肿瘤分类中[52，53]。但坏死不是最新的胃肠胰神经内分泌肿瘤WHO分类的因素[2]。同样，脉管和神经浸润不是分级标准中的参数，尽管它们是预后因素。

据报道，其他一些标记物在神经内分泌瘤中也具有预后价值，细胞角蛋白19(CK19)是胰腺导管上皮的标记物，但在胰岛细胞中也可以短暂表达，它的表达已被证实与胰腺神经内分泌瘤中较差的生存率相关[54]。已经提出了一个基于CK19和CD(KIT)表达的分类方案，其中CK19和CD阳性胰腺神经内分泌肿瘤存活时间最短[55]。这些标记物可能在原发的神经内分泌肿瘤中有用，但与Ki-67标记指数不同的是，它们在转移性肿瘤中似乎没有任何预后意义[34,35]。新的数据表明程序性细胞死亡配体1(PD-L1)可能是高级别胃肠胰神经内分泌肿瘤的生物标志物，但还有待研究证实[5]。

即使在原发性肿瘤中，其他标志物如p27Kpi1、CD99和PAX8的潜在预后意义也存在争议。事实上，一些假定的标记物也有谱系特异性，作为神经内分泌瘤的一般预后标记物可能有局限性。到目前为止，这些预后标记物都没有得到广泛的应用，目前也没有提出将其作为治疗分类的依据。

社会指南链接

另外还提供了来自世界各地选定国家和地区的社会和政府发起的指南链接。(参见“社会指南链接：胰腺神经内分泌肿瘤”。)

摘要

●神经内分泌肿瘤(NENS)是以神经内分泌分化为主的上皮性肿瘤，发生于全身，可存在于胰腺或胃肠道。(参见上面的“形态学和免疫组织化学”。)

●在过去的二十年里，消化道神经内分泌肿瘤的术语分为两大类：高分化神经内分泌瘤(NETS)和低分化神经内分泌癌(NECS)。(参见上面的“分类和术语”。)

●高分化神经内分泌肿瘤并不是一个同质的群体，而且有侵袭性，仅凭形态学不能预测高分化神经内分泌瘤的生物学行为，通过核分裂计数和Ki-67标记指数而不是肿瘤分期评估增殖率在高分化神经内分泌瘤中具有预后意义。世界卫生组织(WHO)和美国癌症联合委员会(AJCC)通过的胰腺和胃肠道神经内分泌肿瘤分级方案，最初根据增殖率将高分化神经内分泌瘤分为低级和中级。(参见上文“年和年世界卫生组织分类”。)

●少数分化较好的肿瘤核分裂数为中级别，Ki-67指数为高级别(20%)，部分肿瘤表现为由低/中级别向高级别进展，这些肿瘤似乎不同于真正的低分化神经内分泌癌和现在所提出的消化道高级别高分化神经内分泌瘤(表1)。(参见上面的“高级别、高分化肿瘤”。)

●低分化神经内分泌癌通常临床进展较快，这些肿瘤被默认为是高级别的，但它们不再被正式分级。(参见上面的“高级别、低分化肿瘤”。)

●肿瘤功能也会影响命名。功能性神经内分泌瘤是根据肿瘤分泌过多激素而出现的临床症状来命名的，功能性（分泌激素）胰腺神经内分泌瘤根据它们分泌的主要激素和由此产生的临床综合征(如胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、舒血管肠肽瘤、生长抑素瘤)进行分类(表9)，免疫组化染色不是肿瘤分类的决定性标准。(参见上面的“功能和命名”。)

●为了准确地对肿瘤进行分类和分级，并且更好地指导化疗，有必要同时使用核分裂计数和Ki-67标记指数来评估肿瘤的增殖率。

参考文献

1.RindiG,KlimstraDS,Abedi-ArdekaniB,etal.A