内科学笔记肺结核

一、新标准五型肺结核

(一)原发性肺结核（I型）

1.好发部位：上叶底部、下叶的上部；

胸片示：哑铃型（特点）阴影，即原发病灶引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。

题眼：肺门淋巴结肿大、哑铃征象、儿童。

（二）血行播散性肺结核（Ⅱ型）

1.典型X线：急性三均匀/亚急性慢性三不均匀粟粒状结节阴影（特点）。

2.临床症状：临床症状较重，最容易并发脑膜炎，咯血少见。

(三)继发性肺结核（Ⅲ型）

1.原发性肺结核和及发型肺结核的区别：原发伴肺门淋巴结肿大，继发的不肿大。

2.浸润性肺结核1）为成人继发性肺结核最常见的类型；

2）好发部位：多发生在肺尖和锁骨下；上叶尖后段和下叶背段；

3）特点：x线云雾状改变。

干酪性肺炎：属于继发性浸润性肺结核。病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞（又称无壁空洞）。

（四）慢性纤维空洞型肺结核

1.流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源。特点：传染性最强。

2.病灶呈纤维厚壁空洞；

3.X线：垂柳症（像患者移位）。气胸向健侧移位。大叶性肺炎不移位。

4.结核球：病灶直径在2-4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，有卫星灶.

（五）结核性胸膜炎（Ⅴ型）

见胸腔积液章节。

二、辅助检查

1.胸片：肺结核首选（简单经济方便快捷）检查，也是早期诊断方法。

2.痰结核分支杆菌检查：确诊

3.痰结核菌素试验（PPD）：注射48-72小时后测量记录结果：硬结直径≤4mm为阴性（－）；5-9mm为一般阳性（+），10-19mm为中度阳性（++），≥20mm或20mm，但有水泡或坏死为强阳性（+++）。

4.血沉：男：0—15，女：0--20，血沉升高为肺结核活动期。

三、临床表线

1.症状：全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血（不是反复咯血）。

2.体征：触诊语颤增强、叩诊呈浊音。

四、治疗和预防原则及措施

1.原则：早期、规律、全程、适量、联合。“联合”是为了提高疗效，防止耐药。

2.常用抗结核药物：

（1）异烟肼（INH，H）：

计量：成人剂量每日mg，顿服；

作用机理：抑制DNA与细胞壁的合成；

不良反应为周围神经炎，VB6对症治疗。

（2）利福平（RFP、R）：

计量：成人剂量为每日8-10mg/kg，体重在50kg及以下者mg，50kg以上者为mg，顿服；利福平是广谱抗生素既能治疗结核，又能治疗麻风。

（3）吡嗪酰胺（PZA、Z）：不良反应主要为高尿酸血症，故痛风病人禁用。

（4）乙胺丁醇（EMB、E）：不良反应为球后视神经炎，唯一一个抑菌药。

（5）链霉素（SM、S）：对巨噬细胞外碱性环境中的TB有杀菌作用；不良反应为耳毒性、肾毒性和前庭损害。

3.初治涂阳肺结核治疗方案：

强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；巩固期：异烟肼和利福平。

复治涂阳肺结核治疗方案：强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇；巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇。

4.对症治疗

（1）小咯血：多以安慰患者、消除紧张、患侧卧位（防止病灶扩散）、休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血。

（2）大咯血：先用垂体后叶素5缓慢静滴。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促，面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可气管插管等。严禁仰卧位。

5.控制预防措施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人（是根本）和卡介苗接种为两主要措施。

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