每日课堂高频胸壁震荡在慢性阻塞性肺疾

作者：刘婷婷康焰许照敏吕琅遐贾玲俐高蕴

使用单位：医院重症医学科

本文节选自《中华结核和呼吸杂志》年4月第37卷第4期

前言：高频胸壁震荡起源于20世纪60—70年代，是一种胸部物理治疗方式，主要用于协助患者排除气道分泌物。HFCWO系统主要由可调节强度和频率的空气脉冲主机与穿在患者身上且可充气的背心组成。脉冲主机将少量气体以一定频率和幅度，快速交替注入背心或撤回，产生振动运动，此振动传到肺部各级支气管，反复产生咳嗽样剪切力，改变分泌物的理化性状，使其松解，并由周边细末支气管向大气道移动。

HFCWO最早用于肺囊性纤维化。经过不断发展，现在已经广泛应用于各种痰液清除障碍的患者，帮助清除痰液，降低感染率，提高生活质量。Mahajan等发现HFCWO可以降低慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)和支气管哮喘急性发作患者的Borg呼吸困难评分，同时可以改善肺功能，提高生命质量、改善呼吸困难程度等。HFCWO是一种安全、耐受性良好的治疗手段，同时有良好的舒适性和满意度。慢阻肺患者年龄大，并发症多，耐受性差，慢阻肺急性加重机械通气患者则更加脆弱。本研究探讨了HFCWO用于此类患者的价值，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

选择年2月至年2月医院重症医学科呼吸重症组收治的符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南诊断标准“的慢阻肺急性加重有创机械通气患者。

排除标准：(1)入ICU前机械通气超过48h；(2)入ICU后有创通气时间48h；(3)患者非第1次入ICU或第一次插管；(4)皮下气肿或气胸；(5)颅内损伤(脑梗死或脑出血)；(6)老年痴呆症；(7)非二氧化碳潴留引起的意识障碍；(8)心肺复苏术后；(9)活动性咯血或近期有大量咯血者；(10)误吸风险高的患者；(11)骨质疏松症或肋骨骨髓炎；(12)新近发生的心肌梗死；(13)颅内压超过20mmHg(1mmHg=0．kPa)；(14)凝血症或存在深静脉血栓；(15)肺栓塞；(16)未控制的高血压；(17)存在外科情况(近期安置了经静脉或皮下的起搏器；大量胸膜渗液或脓胸；近期脊柱手术或急性脊柱损伤；支气管胸膜瘘；肋骨骨折，伴或不伴连枷胸；近期食管手术；近期硬膜外麻醉或脊椎麻醉；胸部烧伤、开放性创伤或皮肤感染；胸部外伤、胸部或皮肤移植等)。

二、分组和方法

年2月至年2月共收治符合条件的慢阻肺急性加重机械通气病例35例，利用SAS软件生成随机数字，将患者完全随机分成两组。对照组18例，其中男11例，女7例，年龄64—90岁，平均(77±7)岁。对照组实施ICU各种常规痰液清除治疗，包括常规吸痰、湿化雾化、纤维支气管镜吸痰、翻身排背等。高频胸壁震荡组(H组)17例，其中男11例，女6例，年龄66—86岁，平均(76±4)岁。H组在实施各种常规痰液清除治疗的基础上，由呼吸治疗师使用高频胸壁震荡排痰仪实施HFCWO。

HFCWO的实施方法为：振动频率10～15Hz，强度2—4，每次使用15min，每天3次。同时记录H组患者HFCWO实施前5min(治疗前)、实施8min时(治疗中)、实施结束后5min(治疗后)的心率、呼吸、血压、氧饱和度(SpO2)等指标，并记录实施过程中呼吸机报警情况。当H组患者使用HFCWO治疗时较治疗前出现心率变化≥20％、呼吸变化≥20％、高压变化≥20％或Sp％时，暂停使用，下次实施HFCWO时降低震荡频率和强度，若再次出现上述情况，终止HFCWO。记录患者出现的不良反应，如皮下气肿或气胸、呼吸道大出血及误吸等。

当出现以下情况之一时，终止HFCWO：(1)脱离机械通气(包括有创和无创机械通气)；(2)转出ICU；(3)反复出现上述的心率、血压、呼吸和SpO2不稳定；(4)再插管；(5)心跳呼吸停止；(6)出现严重不良反应，如皮下气肿或气胸、呼吸道大出血、误吸等；(7)出现其他情况，如脑梗死、脑出血、消化道大出血、肺栓塞、心肌梗死、休克等全身合并症。

两组患者的其他临床治疗由内科重症组主管医师决定，包括药物的使用、液体管理、插管和拔管的决定权等。呼吸机的具体操作和管理由呼吸治疗师执行。检测指标包括两组患者的有创机械通气时间、无创通气时间、总机械通气时间、ICU留驻时间、总住院时间、拔管率、重插管率、气切率、28d病死率、机械通气前7d的pH值和氧合指数。

三、统计学处理

采用SAS9．1统计软件，计量资料用x±s表示，分类资料用频数或百分比表示，计量资料两组间比较采用t检验或非参数秩和检验，分类资料两组间比较采用卡方检验或fisher确切概率法，不同时间点比较采用配对t检验或配对秩和检验，相关性分析采用Spearman相关性分析。检验水准d=0．05，P0．05认为有统计学意义。

结果

1．入选者基本情况：

两组共纳人35例患者，其中对照组18例，H组17例。两组的年龄、性别、体重指数、APECHE11评分及病理差异均无统计学意义(均P0.05)。

2．有效性评价：两组患者的有创通气时间、无创通气时问、ICU留驻时间、总住院时间、拔管率、重插管率、气切率、28d病死率差异均无统计学意义，H组总机械通气时间优于对照组[分别为(10±6)d和(15±8)d，P0.05)，见表1。两组前7d的pH值和氧合指数差异均无统计学意义(均P0.05)，见表2。注：研究当次有创通气时间指患者第一次插管纳入研究的有创通气时间，总有创通气时间指患者住院期间所有有创通气时间；研究当次ICU无创通气时间指患者第一次拔管后在ICU留驻时的无创通气时间，住院期间总无创通气时间指患者住院期间所有无创通气时间；“拔管人数”指研究当次的拔管人数，部分患者重新插管；重插管原因分别为：痰液潴留2例，循环衰竭2例，休克1例，误吸1例

。

3．安全性评价：

H组患者实施HFCWO前、中、后的心率、血压、呼吸、SpO，和气道峰压差异均无统计学意义(均P0.05)，见表3。H组共17例患者实施HFCWO，共人次，实施过程无明显不良反应发生。呼吸机报警情况分别为：1级(未出现报警)人次(59.17％)；2级(偶尔报警)81人次(37.16％)；3级(频繁报警)8人次(3.67％)。且呼吸机报警与有创通气时间、无创通气时间、总机械通气时间、ICU留驻时间、总住院时间、拔管率、重插管率、气切率等无明显相关(均P0.05)。

讨论

HFCWO是一种有效的物理治疗方式，用于协助患者清除气道分泌物，与常规的胸部物理治疗(体位引流、胸部叩击、胸部振动)相比效果相近，且具有良好的依从性和舒适性。本研究中，虽然H组的有创通气时间和无创通气时间与对照组无统计学差异，但H组总机械通气时间(总机械通气时间等于总有创通气时间加上总无创通气时间)与对照组比较，有统计学差异(P0.05)。笔者认为HFCWO通过提高痰液清除率，帮助控制肺部感染，最终减少机械通气时间。

本文中，两组患者的ICU留驻时间和住院时间无统计学差异，其中一些非医疗因素可能干扰了这两个指标(如一些达到转出或出院指标患者未能及时转出)。但两组患者的总体预后(病死率等)并无统计学差异，故不能证明HFCWO可以影响慢阻肺机械通气患者的预后。

Mahajan等发现HFCWO可以降低慢阻肺急性加重和哮喘急性发作患者的Borg呼吸困难评分。Borg呼吸困难评分并不适用于镇静的机械通气患者，故本研究摒弃了Borg呼吸困难评分，通过比较机械通气时间等客观指标，证明HFCWO的有效性。结果显示HFCWO可以减少机械通气时间。安全性方面，本研究采用自身前后对照的研究方法，比较H组患者治疗前、治疗中、治疗后的心率、血压、呼吸SpO2，以及机械通气特有的指标，如气道峰压、呼吸机报警等。Allan等和邓昭阳等也是通过比较治疗前后的生命体征和使用过程的舒适性等证实HFCWO的安全性，方法与本文相同。

本研究的优势在于：(1)本研究首次针对慢阻肺急性加重机械通气患者使用HFCWO，且病种单一；(2)患者治疗方案由一位主任医师决定，保证两组治疗的一致性，减少偏移。

本研究的不足在于：(1)纳入例数少，导致阳性结果少。基于目前的研究结果，我们拟开展更大样本的前瞻性对照研究；(2)安全性比较时没有采用随机对照方法，而是采用自身前后对照方法。Mahajan等在比较安全性时，对照组采用类似HFCWO而无疗效的装置(sham．HFCWO)，更有说服力；(3)没有将HFCWO与常规胸部物理治疗(体位引流、胸部叩击、胸部振动牵引或呼气正压阀叫等其他物理治疗手段进行对比，无法了解孰优孰劣。

本研究证明HFCWO应用于慢阻肺急性加重机械通气患者具有较好的安全性和舒适性，可以减少总机械通气时间，尚不能证明HFCWO可以改善患者预后，还需更大样本的前瞻性对照研究。

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