实例剖析恶性肿瘤疾病诊断规范书写

引言

恶性肿瘤已经成为危害人类健康的重大疾病之一，因此，在疾病治疗和病例书写中，正确规范书写好恶性肿瘤疾病的诊断更为重要。由于个别医师对国际疾病分类（ICD-10）及疾病诊断书写的有关规定了解不够，在病例中对恶性肿瘤疾病诊断书写不规范，影响到肿瘤疾病的统计、科研、防治、诊疗计划。现就病案质控中存在的诊断书写不规范问题分析如下：

01

诊断不符合国际疾病分类（ICD-10）书写要求

疾病诊断必须具备四个主要的基本构成成份，即病因+解剖部位+病理改变+临床表现。但医师在病历书写中诊断往往不能按照分类要求正确书写，常出现下列错误：

1.缺病理诊断

如上肺鳞状细胞癌，编码是C34.1M/3，错误的写成上肺癌，编码是C34.1M/3。

2.缺部位诊断

例颈部脂肪瘤，编码是D17.0M/0，错误写成脂肪瘤，编码是D17.9M/0。

3.部位书写不确切

如肺中叶小细胞癌，编码是C34.2M/3，错误写成肺小细胞癌，编码是C34.9M/3。

02

恶性肿瘤疾病分期书写不规范

恶性肿瘤病人分期正确与否，对治疗方案的实施和治疗效果的评价起决定性作用，有的医师在病历书写中对肿瘤疾病的分期认识不足，在病历书写中马虎，缺乏规范书写意识。

如：右肺上叶低分化腺癌，纵膈淋巴结转移，脑转移，T2N2M1Ⅳ期。经常写成右肺上叶低分化腺癌纵膈淋巴结转移，脑转移不写分期或仅写右上肺低分化腺癌T2N2M1Ⅳ期，不写转移部位。也有写成右肺上叶低分腺癌，既无转移部位也无具体分期等。

03

漏写诊断

1.漏写与恶性肿瘤疾病相关的并发症

如：右上肺鳞癌，上腔静脉压迫综合征或左额颞叶胶质瘤，脑水肿。这类疾病往往在病程中有记录，属于恶性肿瘤压迫所致的严重并发症，科室医师在出院诊断书写时，经常将上腔静脉压迫综合征，脑水肿漏写。

2.遗漏与恶性肿瘤治疗中引起的合并症

有些恶性肿瘤疾病在放疗或化疗的过程中，由于放射治疗的毒副作用产生放射性肺炎或因化疗副作用引发病人免疫力下降而出现上呼吸道感染。而这些因肿瘤治疗引发的并发症放射性肺炎、上呼吸道感染常在诊断中漏写。

3.漏写与恶性肿瘤伴随疾病

有些恶性肿瘤病人在发病前或发病后，往往伴随出现高血压病或糖尿病；医师在诊断相关分组中常将这类疾病漏写，没有将高血压，糖尿病列入第二、第三的次要诊断中。

04

滥用术后诊断

1.术后诊断书写不规范

没有参照国际疾病分类编码原则书写，恶性肿瘤病人实施了肿瘤切除手术后；医院住院治疗其目的应该注明。

例：胃低分化腺癌术后，医院住院治疗其目的是来化疗，编码是Z51.1、放疗编码是Z51.0，肝转移编码是C78.7M/6等，所以正确诊断的书写应该是胃低分化腺癌术后放疗或化疗或肝转移；而医师经常写成胃低分化腺癌术后。

2.术后诊断书写不合理

如：胃低分化腺癌的病人在外科做了手术，转移到内科化疗或放疗完成治疗后在内科出院，医师在病案首页及出院诊断中，不规范的书写为胃低分化腺癌术后。

3.滥用化疗后、放疗后诊断术语

如：右上肺鳞状细胞癌，因晚期无手术，在内科作化疗或放疗。病人再次住院放疗或化疗时，同样写成右上肺鳞状细胞癌放疗后或化疗后。医师之所以会滥用诊断术语，原因是没有认真思考，没有遵循书写规范，不了解恶性肿瘤病人反复多次来化疗或放疗是常规治疗的目的。

05

诊断书写不规范对科研、统计及临床的影响

1.对科研的影响

病例诊断对恶性肿瘤疾病的科研至关重要，如果医师进行一项恶性肿瘤的科研项目或发表一篇科研论文，若没有肿瘤的病理为依据，那么他的论文就缺乏说服力，可信度降低；专家会怀疑在统计治疗肿瘤数据中是否是属于恶性肿瘤，因为没有反映出形态学、缺乏科学依据。

2.恶性肿瘤疾病在统计中重要作用

肿瘤病人的信息统计，流行病学的调查，一定要有明确的部位为依据。如肺部恶性肿瘤，胃部恶性肿瘤，鼻咽部恶性肿瘤等。在诊断中缺乏部位的书写，无法确定统计信息来源，统计信息的可靠性也值得怀疑。

3.恶性肿瘤诊断分期是临床治疗的依据

肿瘤疾病诊断分期及转移部位书写规范正确与否直接影响到临床诊疗方案的制定。如手术指征，手术范围，手术方案，术前术后是否应该化疗或放疗，以及首先方案是放疗，化疗或手术的选择均有赖于临床分期作依据。同时诊断分期对治疗效果、生存期的评估都有重要的科研价值。

4.对DRGs应用的影响

诊断相关分组（DRGs）的正确与否，医院医保支付费用，它有利于降低医疗费用，保证医疗质量，医院管理水平，医院通过疾病分类编码的准确性来取得相应病种的费用。所以医师在出院的诊断中应将与恶性肿瘤治疗相关的疾病列入次要诊断中不可漏写。

来源：《中国病案》，仅供交流学习，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除，谢谢！

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