络病理论指导下的肺系疾病辨证分型初探

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摘自：《第十二届国际络病学大会论文集》

摘要

本文阐述了以络病理论为基础对肺系疾病进行辨证分型的意义，总结络病辨证与传统辨证方法的区别和联系，进而对肺络病变的辨证分型予以概括和定义，并初步形成肺络病的辨证体系。

络病辨证是在充分认识中医学有关脏腑经络生理功能和病理变化的基础上，以络病理论为依据，分析、判断疾病中有无络病相关证候存在，并将收集到的络病症状、体征等有关络病的病情资料进行综合分析，判断络病病位、病因、病机、变化趋势，从而为临床提供治疗依据。近年来对于络病理论的研究方兴未艾，尤其对于治疗慢性咳嗽(久咳)、慢性阻塞性肺疾病(肺胀)、支气管扩张(咳血)、肺间质纤维化(肺痿)等肺系疾病有着显著的效果。笔者结合近年来国内学者对于络病理论的研究，以期通过本文初步探求肺络辨证的本质，形成肺络疾病的基本辨证分型。

络病辨证与传统辨证的区别与联系

络病辨证是中医学又一新的辨证方法，有别于其他宏观辨证方法,其特殊意义在于对病变位置和络病“以通为用”的深入分析，为当今内伤疑难杂病和外感重症的辨证方法开辟了新思路，提高了中医在疑难病治疗上的明确疗效。

八纲辨证为络病辨证的总纲,而在络病辨证中又特别注重辨疾病阴阳、寒热、虚实等部位和病变趋势等一系列病理变化；脏腑辨证是中医诊治疾病的基本方法，其从系统宏观的角度直观地反映各脏腑或脏腑间的功能改变，而络病辨证是微观地反映特定脏腑的病理变化。气血津液是络脉的物质基础,气血津液辨证与络病辨证是相互交叉并重叠的辨证方法。

汉代张仲景在《伤寒杂病论》六经辨证重点探讨六经中各经的纲领性病证及病证的传变规律,治疗上提出“阴阳自和者，必自愈”强调治疗疾病以和阴阳为主,而络病辨证是探讨疾病发生时络脉的病变，非经也,治疗上提出“络以通为用”，强调络脉通畅是疾病康复的前提。卫气营血病证的发生与传变与经络系统密切相关,叶天士在《温热论》中提出：温邪上受,首先犯肺,逆传心包”，故络病辨证与卫气营血辨证都是络病学说的产物。

综上，络病辨证理论弥补了传统辨证理论对于微观辨证的不足，同时又将传统辨证有机地联系起来，正如《金匮要略》所论“张口短气”，“疾行则喘喝”，“腰痛背强不能行，必短气而极也”即肺痿病脱气肾虚之象，提示本病亦可形成肺肾两虚，由肺及肾，肺脾肾三脏同病，终至络虚不荣，肺痿疲惫。

肺络病辨证分型

肺居胸中，主气司呼吸，肺朝百脉主治节，即在宗气的作用下“浊气归心、行气于腑”，使自然界的清气“毛脉合精”。肺主宣肃，同时肺气下行归根于肾，与肾主“纳气”共同完成呼吸动动，并合胃气之和降，以实现“通调三焦水道”，协助水液代谢及排出。而当外感六淫、厉气、环境毒，内伤七情、饮食失宜、劳逸失度，痰饮血瘀及其他病理因素作用下产生“病络”从而生为络病。故笔者在本文中将肺络病机分为络伤肺虚、肺络失约和邪伏肺络三大类。其中，肺络失荣包括络伤气虚、络伤血虚、络伤阴虚等；肺络失约包括肺络壅塞、肺络绌急、肺络弛张、络破肺伤等；邪伏肺络包括瘀阻肺络、肺络成积、热毒滞络等。

络伤肺虚证

络伤气虚证：肺为人体气体交换场所，所聚宗气又是主宰着人体的生理活动，《灵枢·邪客》有云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”所以络气一虚则出现肺络不荣之证，正如《灵枢·本神》所言“肺气虚，则鼻塞不利少气”。故当络伤气虚时则表现为气短少气，咳喘无力，动则益甚，咳痰清薄，声低语怯，时有神疲倦怠，面白，自汗恶风，舌淡苔白，脉弱或右寸脉大。

络伤阴虚证：肺阴亏虚为主要临床表现,兼有虚热伤络的表现。肺为娇藏，通过络脉发挥宣发肃降之能，肺之阴络与心相连，心阴不足，则致肺阴亏虚，胃之阴津不得上归于肺，便利数则肾阴不足，金水相生不及，故可致肺阴亏虚肺阴不足易致虚热内生，相傅无制，龙雷之火上灼肺络，又有肺与大肠相表里，快药下利伤大肠津液，劫伤肺阴，可致肺阴亏虚。即《金匮要略》言肺痿病因“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”。故临床表现为声嘶咽干，身形消瘦，五心烦热，干咳，少痰或质地黏稠，不易咯，痰中或带血，或有午后潮热，盗汗，颧红，舌红苔薄，脉细数或弦细。

络伤血虚证：当血液不充,血行迟滞所表现的一类证候则为血虚证。而由于肺之血络以行营血，养本藏，化生神气，故络伤血虚证多伴有伴有络脉气虚,故表现为肺络气血两虚的证候。同时络脉之中血少行迟,多兼见瘀滞的表现。还有,络脉空虚,外邪易中,而从整体来讲,络伤血虚其临床表现也是错综复杂的。主要表现有:咳而无力，无痰或少痰，面色淡白或萎黄，唇舌爪甲色淡，鼻干，头晕目眩，上肢麻木、轻度疼痛、蚁行感、或感觉过敏、或限局性的乏力，舌淡，脉细。

肺络失约证

肺络壅塞证：内经曰：“风者，百病之始也”，叶天士在《临证指南医案·卷五》提出盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则风寒……兼燥则风燥……兼火则风火”所以足见风，寒，热，燥之邪最易伤人肺络。在临床上络受风寒之邪表现为微恶寒，轻度发热，可兼有咳嗽，咳痰，痰白质稀，鼻塞流清涕，无汗，舌苔白，脉浮紧;热之邪伤络者表现为咳嗽，咳痰，痰稠色黄，鼻塞流黄浊涕，身热，口干咽痛，舌尖红苔薄黄，脉浮数或弦数;燥邪伤络者表现为干咳无痰或少痰，黏稠难咯，唇口干燥，鼻目干涩，或有胸痛咯血，舌红苔白或黄，脉数或大。

肺络绌急证：《素问·举痛论》曰：“脉寒则缩踡，踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”《说文解字》曰“絀，絳也”清代段玉裁在《說文解字注》中解释道：“此絀之本義、而廢不行矣。”故可见寒邪侵袭络脉导致络脉废而不用，络脉缩踡，加之内有伏痰外邪引动，痰随气升，气因痰阻，其喉间“呀呷”音或者“水鸡”音。因先天禀赋，胎养不利，劳逸失常等因素造成体质差异导致了肺络对某些外邪出现“质化”即疾病的演变随着人体暂时气血阴阳的偏盛与偏衰的差异，而发生病证性质变化。所以肺络绌急的主要临床表现是：呼吸气促，喉间可闻及哮声，或有胸闷憋气，气短不足以息，或咳嗽不止，伴有或不伴有胸闷烦满，汗出，面赤，可见口唇紫绀，甚则脉络怒张，奇脉走形。舌紫暗苔白滑，脉沉紧或弦紧甚则浮数。

肺络弛张证：“弛张”顾名思义即为松弛失约，肺络弛张是一种肺本络因某些致病因素而致松弛失约，而致咳喘迁延不愈等症状。其致病因素包括痰饮伏肺，寒气上逆，温邪犯肺，素体禀赋不足(叶天士所言“襁褓吸入温邪”)或久病肺虚等病因，致肺不敛降，气还络间，络气胀满，肺络弛张，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。正如《医醇剩义》中所总结的：“肺为气之脏，居于至高，……肺气壅塞……故虚满而喘咳。”故其临床表现多为久咳气喘，气短不足以息，咯黏痰或脓痰，胸膺呈桶状，乏力纳差，甚则烦躁目脱，舌淡无苔，脉浮大。

络破肺伤证：百脉朝会与肺，肺中亦布满脉络，故肺络为多气多血之络，气血阴阳交感较其他络脉为甚，若邪气使肺失清肃，损伤络脉则会造成咳嗽咳血，其轻者常见痰中带血，重则纯血鲜红量大，甚则危及生命。不同致病邪气所致络破肺伤的表现并不相同：伤于燥邪则常见咳痰量少黏稠，痰中带血;毒热内侵则咳血紫暗甚则色如铁锈，腥臭异常;痰热损肺者表现为咳黄浓痰带血或咳血势急量大;阴虚内热伤及肺络者主要表现为咳嗽咳血并伴有胸闷气促，五心烦热，夜间盗汗等表现。

邪伏肺络证

瘀阻肺络证：外邪入里化热，损伤肺本络使肺本络缩踡，热邪熏蒸，煎熬津血，为痰为瘀;或气虚阳虚，血失推动，津失气化布散，亦为痰成血瘀于络，最终导致“肺热络瘀”的发生。甚则出现“肺虚络瘀”。由于禀赋不足、后天失养或邪毒侵袭而使卫气受损，卫气不固从而致使肺气虚，促使邪气稽留于体内，正邪反复交争而致肺气更虚，推动无力，宣肃不利，导致津液与血液运行不利，壅滞于肺络;再有热灼伤肺络，脾气受损，脾虚不运，气机不畅，津血失运，瘀而伤络。无论是急性发病还是缓慢进展，肺络损伤不断严重，痰瘀程度不断加深，终致肺络(主要指血络)被痰热毒瘀浸渍，失去正常络脉的结构和功能，故肺络损伤是其病机的中心环节，络伤则津血郁滞成痰致瘀，伏于肺络，加重肺虚，则虚热更甚，毒邪内生，热毒与痰瘀胶结。其临床表现久咳、咳而无力，痰白;气短喘促，动则喘甚，吸气尤难;痰多而黏，色白易咯，或黄稠量多，或痰中带血，咽干或声嘶，时有胸闷且咳而加重、乏力，腰膝酸软，脉虚弱或沉细尺弱或涩。

肺络成积证：在《难经·五十四难》：“肺之积，名曰息贲。在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳。”杨玄《难经集注》中对《难经》解释曰：“息，长也。贲，鬲也。言肺在膈也，其气不行，渐长而通于膈，故曰息贲。由此可见“肺络成积证”与今世肺部肿瘤的表现有相似之处，故当“病久入络”未及时医治或素体禀赋不足等原因，使邪气集聚在肺络，如《血证论·瘀血》说：“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕”结于肺络，临床表现为气喘胸闷憋气，眼闭不欲睁开，健忘，或有恶寒发热，干咳少痰，或咯血，形体消瘦，气急乏力，口咽唇干燥，皮肤有针刺感或蚁行感，舌黯红少津，脉细数或滑数。甚则咳嗽持续不解，痰液甚多，胸闷气急，逐渐加重。

热毒滞络证：在中医学中“毒”的概念比较宽泛，泛指一切峻猛邪气以及某些药物的药性或药物非常规计量，同时还包括某些病症，如温毒、丹毒疮疡肿毒等。在临床上无论是外界毒邪直袭机体还是邪侵蕴久成毒，都会影响脏腑功能及气血运行，就肺而言，在生理上：“肺为娇脏”且肺开窍于鼻，毒邪从鼻入直袭肺络，故外来毒邪最易损伤肺络;在病理上：因风寒燥火以及痰浊易损伤肺络，同时毒邪入侵而出现“内外合邪”蕴久成毒之象。其邪深入血络，络气痹阻，气机壅滞，升降出入失司。喘咳频作;痰瘀胶结，痹阻络脉，蕴久化为热毒，毒损肺络，耗伤正气.败坏形体，继而又常加重病情，使得络病势缠绵，病情迁延，渐成久病痼疾。所以《临证指南医案》中提出“热病之瘀热，留络而为遗毒”明确的毒损肺络的严重性。故临床常见起病急骤，突然寒战，咳嗽气急，继则高热或但热不寒，气促胸满，喘急鼻煽，咯痰黄稠或铁锈色，或痰中带血，舌红绛、苔黄，脉数。

综上所述，络病辨证理论弥补了传统辨证理论的不足,完善了中医学辨证论治体系,对肺络辨证体系的形成为临床诊治肺系难治性疾病提供新模式，即对在不同疾病中共同存在的络病这一病机变化而进行的通络治疗。正确应用肺络理论指导临床实践,可取得事半功倍的效果,有利于对络病临床疗效的进一步提高。

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