皮肤性病学之皮肤肿瘤

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??：下列关于脂溢性角化说法错误的是A.角质形成细胞来源的良性增生B.老年人最常见肿瘤C.扁平丘疹/斑块，褐色/黑色D.多出现在黏膜、手掌/足底部位??：多出现在黏膜、手掌/足底部位??：下列关于基底细胞癌说法正确的是A.发生于颗粒层的肿瘤B.恶性程度高，极易发生转移C.与日晒相关，好发于曝光部位D.分化好，一般无需治疗??：与日晒相关，好发于曝光部位??：根据痣细胞在皮肤内的位置不同，将痣细胞痣分为以下几个类型A.交界痣B.复合痣C.皮内痣D.复发性痣??：交界痣;复合痣;皮内痣问：下列哪些肿瘤的颜色常为黑色A.痣细胞痣B.脂溢性角化病C.基底细胞癌D.黑素瘤答：痣细胞痣;脂溢性角化病;基底细胞癌;黑素瘤问：多选(2分)冠心病的临床类型包括：答：A.心绞痛型B.心肌梗死型C.无症状性心肌缺血型D.猝死型黑素瘤的临床类型包括(1分)A恶性雀斑痣样黑素瘤B浅表扩散性黑素瘤C肢端雀斑痣样黑素瘤D结节性黑素瘤全选痣细胞和痣细胞巢主要位于皮肤的表皮和真皮交界位置，故名交界痣。临床表现为痣平坦或稍高出皮面，边缘境界不甚清晰，表面光滑无毛发。一般可见身体任何部位，但好发于手掌、足趾或移行上皮部位。多见于儿童和青年，成年少见。交界痣的痣细胞具有增生活跃的特性，有转变为恶性黑瘤的可能。混合痣：黑褐色圆形斑丘疹。皮内痣：淡褐色或皮色半球状丘疹，好发于头面部及躯干，成年多见，至老年皮疹颜色可变淡变软。症状体征痣细胞在表皮和真皮交界处，呈多个巢团状，边界清楚，分布距离均匀；每个巢内的上一半在表皮的底层内，下一半则在真皮浅层内。这些痣细胞为大痣细胞，色素较深。治疗方案面部较大的痣，可考虑分期部分切除，容貌、功能保存均较好，但无适用于有恶变倾向者。也可采用全部切除，邻近皮瓣转移或游离皮肤移植。如怀疑有恶变，应采用外壳手术一次全部切除活检；手术应在痣的边界以外，正常皮肤上作切口。小的痣切除后，可以潜行剥离皮肤创缘后直接拉拢缝合。安全提示交界痣：处在真皮层和表皮层交界处，一般光滑无毛，有些稍有隆起。1、去除危险痣最好不要用冷冻和激光去除的方法，手术切除法最保险，因为这易刺激痣细胞，反而诱发其癌变。2、生长在掌、唇红及外阴部的色素痣多属交界痣，这些经常摩擦、受压部位的交界痣是可能产生癌变的，因此，长在这些部位的交界痣应手术彻底切除，以免留下后患。3、长在面部或其他非摩擦部位的交界痣一般不必采取过激的方法去骚扰它，如激光、冷冻、药物腐蚀等，因为反复、不当的刺激也有导致癌变的可能。

黑素瘤

黑素瘤就是我们通常讲的黑色素瘤，把它切除以后再化疗，我们治疗的病人愈后都是挺好的。一般身上有痣也不要紧张，痣变成黑素瘤几率也不是太大，我们还要记住几点：

不要去摩擦它，不要轻易去激光、开刀刺激它，因为刺激它有可能会癌变。有黑素瘤的人尽量少晒太阳，紫外线刺激也有可能加速它癌变

恶性黑色素瘤是由皮肤、黏膜和其他器官的黑素细胞产生的肿瘤。它可以长在皮肤、内脏黏膜，甚至眼球的巩膜上。之所以可怕，是因为它恶性程度高。

黑色素瘤一般指恶性黑色素瘤（malignantmelanoma，MM）是皮肤恶性黑色素瘤的一种，与皮肤鳞状细胞癌及皮肤基底细胞癌共同组成最常见的皮肤三大恶性肿瘤。黑色素瘤多由黑色素细胞所形成的痣或黑色素斑发生恶变而来。黑色素瘤已成为近年来所有恶性肿瘤中发病率增长最快的恶性肿瘤，年增长率3%-5%。并且，恶性黑色素瘤一旦进入快速生长期，则患者预后极差、病死率较高。黑色素瘤最常发生在躯干和四肢皮肤，也可能出现在很少接触阳光的部位。某些环境和遗传因素都能增加患病风险。比如皮肤白皙的人如果过度日晒，患病的风险远高于常人；肤色较深的人反倒不易感。黑素瘤目前黑素瘤的临床组织学分型采用Clark分型，包括四型：浅表扩散型黑色素瘤、结节型黑色素瘤、恶性雀斑样黑色素瘤、肢端雀斑样黑色素瘤。白种人中浅表扩展型最多见，黄色和黑色人种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。①浅表扩展型，这种类型的恶性黑色素瘤患者约占白种人恶性黑色素瘤患者总数的70%，且瘤体可沿皮肤的浅层向外扩展生长，然后向皮肤深层浸润，医学上将瘤体向皮肤真皮层和皮下组织深层浸润的阶段称之为“垂直发展期”，这种垂直发展易于肿瘤扩散，预后一般较好；②结节型，这种类型的恶性黑色素瘤约占15%，可发生于人体表的任何一处，常表现为快速生长的色素结节，常伴发出血或溃疡。并以垂直发展、向皮下组织浸润为其主要特征。所以此型恶性黑色素瘤生长迅速、恶性度高；③恶性雀斑样，该型恶性黑色素瘤患者约占恶性黑色素瘤患者总数的10%,多发自老年人面部早已长期存在的黑色雀斑，可被误认为“老年斑”或“灼伤斑”；④肢端雀斑样，白种人发病低，约占5%，粘膜黑色素瘤常归于此类，与紫外线关系不大。黄色、黑色人种常见此类型。多发生在手掌、足底、甲床及黏膜等处;临床表现早期皮肤黑色素瘤的表现可以用ABCDE法则进行早期诊断。A(Asymmetry)：代表不对称，痣出现不对称变化。如痣的左半部分和右半部分不对称，或上半部分和下半部分不对称等。B(Borderirregularity)：代表边界不规则，皮肤良性痣的边缘整齐，而黑色素瘤的边缘常常凹凸不平，犹如海岸线。C(Color颜色)：良性痣的颜色均一，而黑色素瘤的颜色常常深浅不一，甚至可以出现蓝、灰、白、红色。D(Diameter直径)：黑色素瘤的直径常常大于6mm。E(Elevation、evolving)：代表皮损隆起、进展。指上述ABCD的情况不断发展。如果皮肤色素痣出现上述ABCDE的变化，万不可掉以轻心。但是有些亚型如结节性黑素瘤的皮损不能用ABCDE标准来判断。晚期黑色素瘤根据不同的转移部位症状不一，容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼底和直肠黑色素瘤容易发生肝转移。诊断及鉴别诊断典型的临床表现和查体体征是黑色素瘤诊断的常用方法。病理学检查是黑色素瘤确定诊断甚至分期的金标准，因而对于诊断、分期、治疗及预后判断中都占有十分重要的地位。免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。S、HMB45和波形蛋白是诊断黑色素瘤的特异性指标。影像学检查应实际情况和患者经济情况决定。必查项目包括区域淋巴结B超，胸部X线或CT和腹部B超、CT、或MRI。黑色素瘤尚未特异性的血清肿瘤标志物。治疗早期治疗以手术为主，手术方式为扩大切除，扩切范围根据T分期(浸润深度)决定。浸润深度≥1mm或伴原发灶溃疡建议行前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检阳性(淋巴结中肿瘤直径≥0.1mm)或临床诊断为区域淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫。对于移行转移的患者建议行隔离肢体热灌注化疗(ILP)或隔离肢体热输注化疗(ILI)。辅助治疗推荐1年高剂量α-2b干扰素治疗，主要适应人群为ⅡB期以上(含ⅡB期)的高危术后患者，治疗剂量为20MIU/m2d1-5×4w(诱导期)和10MIU/m2tiw×48w(维持期)。区域淋巴结转移≥3个、区域淋巴结未能清扫彻底、转移淋巴结囊外侵犯或转移淋巴结直径≥3cm建议行区域淋巴结的辅助放疗。近2年来Ⅳ期或不能手术切除的黑色素瘤患者的治疗已获得突破性进展，年，新型免疫药物抗CTLA-4单抗Ipilimumab和特异性小分子酪氨酸激酶抑制剂Vemurafenib两种新药在III期临床研究中取得成功，改变了黑色素瘤几乎无药可救的窘境。从此以后，黑色素瘤的研究进入了一个全新的历史阶段。黑色素瘤靶向治疗白种人黑色素瘤患者BRAF基因突变可达50-60%，BRAF突变后激活MEK-ERK信号通路导致细胞出现恶性增殖，BRAF及其下游激酶的小分子抑制剂药物研究遂成为药物靶点研究热点。BRAF抑制剂与MEK抑制剂治疗联合靶向治疗BRAFVE突变的患者，疗效有很大优势。一项国际Ⅲ期临床试验研究提示，Dabrafenib（BRAFi）+Trametinib（MEKi）联合用药相比Dabrafenib（BRAFi）+安慰剂，无进展生存期提高，分别为9.3vs8.8个月，总生存期分别为25.1vs18.7个月，一年生存率分别为74%vs68%，两年生存率为51%vs42%。另一项靶向联合化疗就是这次FDA批准的vemurafenib（BRAFi）与cobimetinib（MEKi），治疗效果很显著。但是靶向治疗药物均未在国内批准上市。BRAF基因突变在非肢端皮肤黑色素瘤中发生率较高，而在黏膜和肢端黑色素瘤中发生率较低。在我国黑色素瘤的突变率相对低一些为20-25%，因此中国的黑色素瘤治疗需要更深层次地探索。医院正在进行一项由郭军教授牵头的Ⅱ期临床试验，旨在探讨mTOR突变的进展期患者用mTOR抑制剂依维莫司治疗的疗效。此外，在NCCN指南中化疗联合抗血管生成治疗（贝伐单抗、内皮抑素等）是没有BRAF突变的晚期黑色素瘤患者的治疗手段之一，在中国很多免疫和靶向治疗药物尚未上市，因此这种联合方式也成为重要的治疗手段。

恶性黑素瘤在大小、形状、颜色（通常色素沉着）及局部侵袭和远处转移的倾向方面均有不同。该肿瘤扩散迅速，可在诊断数月后死亡。早期，非常表浅的病损5年治愈率可为%。所以治愈率取决于早期诊断，早期治疗。黑素瘤的预后较差，中晚期患者五年生存率只有10%左右。此外，预后还与性别、年龄、部位肿瘤厚度、是否溃疡、淋巴结转移个数及LDH等相关。黑色素瘤术后复发的高危风险时间为诊断后的5年以内，建议患者做好随访和复查。

脂溢性角化

脂溢性角化病（SK）又称为老年疣、老年斑、基底细胞乳头瘤，是一种临床最常见的良性皮肤肿瘤，好发于中老年人，是因为角质形成细胞增生所致的表皮良性增生。SK好发于面头部、背部及手背等部位

脂溢性角化

本病大多发生于40岁以后，好发于头皮、面部、躯干、上肢、手背等部位，但不累及掌、跖。开始为淡褐色斑疹或扁平丘疹，表面光滑或略呈乳头瘤状，随年龄而增大，数目增多，直径1mm～1cm，或数厘米，境界清楚，表面呈乳头瘤样，表面有油腻性痂，痂容易刮除。有些损害色素沉着可非常显著，呈深棕色或黑色，陈旧性损害的颜色变异很大，可呈正常皮色、淡褐色、暗褐色或黑色。本病可以单发，但通常多发，多无自觉症状，偶有痒感。皮损发展缓慢，极少恶变。临床上有几种特殊类型：

1.刺激性脂溢性角化病

发生于皮质溢出部位或摩擦部位，皮损可因被刺激而发生炎症，基底变红，表面呈不规则增生。

2.发疹性脂溢性角化病

短期内突然发生并迅速增多。应注意是否有并发内脏肿瘤。

3.灰泥角化病

主要发生于老年人，好发于下肢，皮损为多发角化性丘疹，容易被剥去，不出血。

组织病理

基本特点为向外生长，角化过度，棘层肥厚，呈乳头瘤样增生，有假性角囊肿。有的损害，在增生的角质形成细胞中有多数黑色颗粒。

鉴别诊断

有些早期损害似扁平疣；发生露出部位的损害易与日光性角化病想混淆；色素很深的损害需要与黑素细胞痣鉴别；发生炎症或受刺激的损害可类似基底细胞癌、鳞状细胞癌或恶性黑素瘤，可做组织病理检查来鉴别。

治疗

本病一般不需要治疗。对诊断不明确的病例，应取皮损做组织病理检查。由于美容原因需要治疗时，可采用二氧化碳激光、液氮冷冻、铒激光、刮术或手术切除。

基底细胞癌

基底细胞癌（basalcellcarcinoma）由表皮原始上皮芽或基底细胞发生，多见于老年人面部如眼睑、颊及鼻翼等处。癌巢主要由浓染的基底细胞样癌细胞构成。此癌生长缓慢，表面常形成溃疡，并可浸润破坏深层组织。但几乎不发生转移，对放射治疗很敏感，临床上呈低度恶性经过。

基底细胞癌的特点是发展缓慢呈浸润性生长但很少有血行或淋巴道转移，恶性程度较低根据其分化的方向可分为毛发、皮脂腺、顶泌汗腺或汗腺4类良性附属器肿瘤但根据其分化程度则可再分为增生（成熟或近于成熟的结构），腺瘤(分化比增生低但有发育好的腺样结构)，良性上皮瘤(分化程度更低，常难以辨别其将形成的结构)及基底细胞上皮瘤(为分化最高的恶性附属器瘤)基底细胞癌是由未成熟的非间变的类似基底层细胞构成有局部破坏性，肿瘤转移取决于损害的大小和深度损害大于3cm者，转移率为2%，直径5cm者转移率为25%；直径10cm者转移率为50%。本病属于中医“翻花疮”范畴基底细胞癌好发于头面部位多见于户外工作者和老年人初起为基底较硬的斑状丘疹或呈疣状突起逐步破溃形成溃疡。基底细胞癌源于皮肤或附件尤其是毛囊的基底细胞是一种低度恶性肿瘤附属器肿瘤由原始上皮胚芽细胞发育而来，本病为分化最高的恶性附属器肿瘤，多见于面色较淡的人及头面等曝光部位说明长期日晒与本病的发病密切有关其他如砷剂、大剂量X线照射煤焦油衍生物烧伤瘢痕和慢性炎症(窦道、小腿溃疡、汗腺炎等)均为本病发病的危险因素免疫减弱的患者可能由于细胞中介免疫受损和增加对致瘤病毒的易感性增加了发生基底细胞癌的危险性患者的免疫系统影响着此肿瘤的发病机制和预后。环境中的致癌因子如致癌病毒，可被伴随着的免疫抑制所加强器官移植的患者发生基底细胞癌比正常人高10倍以上，而在这些损害里发现疱疹病毒样DNA序列某些组织学类型在免疫抑制患者中更多见如硬皮病样基底细胞癌在免疫抑制患者中，要比结节溃疡型基底细胞癌常见。表浅型基底细胞癌则多见于糖尿病和(或)慢性肾功衰竭以及感染HIV的患者。某些遗传病如白化病，色素性干皮病Rasmussen综合征，Rombo综合征Bazax综合征和Darier病，使基底细胞癌的发病率增高。本病的发生多与暴露部位的皮肤受外界因素刺激损害有关：日光长期暴晒本病好发于头皮、面部等暴露部位并多见于户外工作者即是证明。因日光中的紫外线侵害人体会导致细胞内DNA损伤和其修复能力的破坏而致皮肤癌据国外统计白色人种较有色人种易患皮肤癌这与皮肤内的黑色素可以保护皮肤免受紫外线损伤有关。地球上空臭氧层变薄形成臭氧洞导致过多紫外线照射，可造成皮肤癌患者的增加。过量放射线照射在慢性皮炎的基础上受到过量的放射线照射可诱使皮肤发生癌变。Anderson()和Traenkle()发现本病往往在慢性放射性皮炎的基础上发生，他们报道放射线工作者因长期少量X线接触而发生的放射性皮炎处产生基癌Sarkany()发现扁平苔藓和脊椎炎患者因照射X线而在背部皮肤上发生多发性基底细胞癌和恶变前纤维上皮瘤。潜伏期为11～28年照射的剂量为.8～.8mC/kg(～Rad)。化学物质刺激长期接触无机砷(如复方亚砷酸钾溶液)或饮用含砷较高的饮水或食物等易患基底细胞癌。年Shu等统计台湾在含砷较高地区基底细胞癌的发生率约占11%由砷引起的皮肤癌，好发于身体的非暴露部位和手掌，并通常是多发性的。物理性因素皮肤癌亦可在不稳定的萎缩性烧伤后瘢痕上出现。慢性溃疡或窦道慢性肉芽肿慢性骨髓炎上皮瘤样增生寻常狼疮扁平苔藓、麻风等经久不愈，在10余年或数十年后亦可能发生癌变偶见单纯性创伤如种痘处发病者。其他因素某些错构瘤如皮脂腺痣、乳头状汗管囊腺瘤以及恶变前纤维上皮瘤易发生基底细胞癌。甚至皮肤纤维瘤上方的表皮亦可发生基底细胞癌。

基底细胞癌

发病机制基底细胞癌基底细胞癌起源于表皮或皮肤附属器的多能性基底细胞可向多方向分化癌细胞似基底细胞呈卵圆或梭形胞核深染胞浆少，胞界不清楚细胞间桥常不明显瘤实质与间质之间有对PAS染色呈阳性反应的基底带间质结缔组织内成纤维细胞增生常见较多幼稚成纤维细胞间质因含大最酸性黏多糖而呈黏液样具有异染性由于标本经固定和脱水间质内黏蛋白皱缩致部分或完全与瘤实质分离这种现象虽为人工性但可协助与其他肿瘤如鳞癌区分。根据癌细胞的分化程度和方向，基底细胞癌有未分化型和分化型两类。未分化型(1)实性基底细胞癌：又称原基性基癌临床常见。真皮内有多个大小不等不规则条索状或团块状癌细胞团，常部分与表皮粗连偶或与外毛根鞘相连癌细胞团边缘的癌细胞作栅状排列；内部排列紊乱(2)色素性基底细胞癌：此种基底细胞癌黑素丰富。黑素见于癌细胞间黑素细胞和间质中噬黑素细胞内(3)浅表性基底细胞癌：常为多发，与表皮基层相连向真皮浅层不规则伸长，似原始上皮芽样间质常不明显。以后可发展成浸润性基底细胞癌。(4)硬化性基底细胞癌：间质纤维组织大最增殖致密将癌细胞团挤压成细条索状。后者常只有单层细胞厚。分化型(1)角化性基底细胞癌：此型除有未分化癌细胞外可见角化不全细胞和角质囊肿。Lever认为角质囊肿代表倾向于形成毛干，角化不全细胞可排列成束状或涡形或围绕角质囊肿，可能是初期毛发角化细胞。Ackerman则认为此型不是向毛囊分化的基底细胞癌。(2)囊性基底细胞癌：在癌细胞团中央出现囊腔其形成途径是：大片癌细胞坏死；癌细胞向皮脂腺细胞分化后崩解，囊腔周围的一些癌细胞呈空泡状或泡沫样(相当于皮脂腺细胞)；伸入瘤实质内的间质坏死。(3)腺样基底细胞癌：肿瘤呈管样或腺样结构。癌细胞排列成互相吻合的条索条索间为岛屿状结缔组织肿瘤中所见管腔，其腔壁细胞呈立方形似腺上皮细胞但无分泌活动。小汗腺上皮瘤(eccrineepithelioma)系腺样基底细胞癌的一种向导管方向分化颇似汗管瘤，但肿瘤体积较大，并向深部侵袭。预览时标签不可点