在新型冠状病毒感染的肺炎疫情下应对胃肠肿

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作者：陈永生彭俊生

年12月新型冠状病毒感染的肺炎（NovelCoronavirusPneumonia，NCP）疫情爆发，截至年2月10日11时，我国大陆及港澳台确诊例，死亡例，治愈例。年1月20日，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染的肺炎纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理。据文献报道，新型冠状病毒主要通过呼吸道飞沫、接触传播，亦存在气溶胶传播和消化道传播可能，其感染导致的肺炎具有1~14天的潜伏期，潜伏期的无症状患者亦可能存在传染性，且核酸阴性并不能完全排除感染。因此，为尽可能地降低交叉感染风险，应在不违反治疗规范的情况下，对于在新冠肺炎疫情下的胃肠道肿瘤患者的处理，适当严格把握手术指征。对于非急症的患者，尽量采取非手术措施。胃肠道良性肿瘤的患者，如无合并明显出血或梗阻，建议在疫情高峰期过后择期手术。对于在特殊时期如何在防疫与抗癌的平衡中选择合理的处理策略，做以下几点参考。___

入院筛查

门诊是最先，也是最重要的一关，需要把关口前移，对有传染病接触史或可疑接触史的病人，如无急诊手术，须提高警惕，谨慎收住入院。入院前，需了解患者是否存在不明原因的发热（体温＞37.3℃）或咳嗽等呼吸道症状，患者本人或亲属两周内有无湖北、浙江等重点疫区的旅居史、有无疫区回挂人员接触史，或所在社区有无确诊病例。

对有流行病学史且有相关临床表现的患者可疑患者，应行肺部CT检查或核酸检测。对疑似及确诊病例，均应按照国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第五版）的通知进行相应的隔离检查和治疗。

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术前检查中的防护措施

新型冠状病毒肺炎传染性强，潜伏期内即存在较强的感染性，潜伏期长，表现多样。建议所有住院患者，双侧肺部螺旋CT检查应纳入术前常规检查。

患者在行术前检查时，医护人员都应做好自我防护措施，目前报道称此次新型冠状病毒亦有粪口传播可能，因此在进行直肠指检、电子胃肠镜检查等诊疗操作时，除了穿戴医用外科口罩和手套外，还应该戴帽子、穿隔离衣、戴防护眼罩或面罩。接触患者前后应严格洗手，诊疗过的器械或物品应妥善丢弃，或按规范流程进行消毒，防止交叉感染。

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进展期胃肠恶性肿瘤的处理策略

1.多学科联合会诊（MDT）决定治疗方案：

对于病理诊断明确为胃肠道恶性肿瘤、无合并急症（出血、梗阻等）的患者，胃癌术前T分期≥T2，直肠癌局部分期≥T3的患者，均可行术前新辅助治疗。对于结肠癌局部分期≥T3的患者，术前新辅助治疗与直接手术孰优孰劣也可以根据临床实际情况考虑。新辅助治疗可缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，控制微小转移灶，可能为患者生存带来潜在的获益。为加强术前精准分期诊断。建议所有肿瘤患者都应行多学科联合会诊（MDT）来决定治疗方案。

对于需要安排限期手术的早期病例和不符合术前治疗者，应做好防护措施，并与疑似或确诊新冠肺炎患者严格隔离和分区域进行手术。手术方式尽量选择简单有效的术式，以减轻手术创伤和缩短手术时间。

部分患者放化疗后出现的白细胞降低、中性粒细胞缺乏甚至合并发热，或者部分药物可能导致的一过性发热，应跟肿瘤内科医生及时沟通、了解是否药物不良反应，并及时对症处理。

2.肿瘤合并消化道梗阻或出血的处理：

胃肠道肿瘤合并梗阻或出血的病例大多数是中晚期患者，可通过内镜或介入治疗解除梗阻或止血，便有可能为手术创造更好的条件。

结直肠肿瘤合并梗阻的患者，如没有合并腹膜炎，肠道支架置入对于解除梗阻，有较高的成功率。肠道支架植入的指征有：（1）结直肠癌伴急性梗阻，保守治疗无效，需要行结肠减压“桥接”手术。（2）对于无法切除的晚期结肠癌，作为姑息治疗的手段。梗阻解除后，可酌情进行新辅助化疗控制肿瘤，同时行充分的肠道准备，可降低手术切除后造口的概率。

对于胃窦肿瘤合并胃潴留、食管胃结合部肿瘤合并食管梗阻的患者，可留置胃管进行减压，缓解症状。并可尝试于放置肠内营养管进行肠内营养支持治疗。在进行减压、营养等支持措施后，可选择进行新辅助化疗控制肿瘤。必要时，可于内镜或介入下放置覆膜支架解除梗阻，从而免于急诊手术。

若肿瘤合并出血，保守治疗及内镜治疗无效的情况下，可尝试于介入下进行选择性血管栓塞，控制出血，然而，介入栓塞亦存在胃肠道坏死、再出血及术后肠管缺血狭窄的风险。治疗前应与介入科医师在多学科会诊时详细探讨治疗方案。

对于有腹膜炎表现或合并大出血，以及内镜或介入治疗失败的病例，仍应行紧急手术，手术必须进行严格防护。

3.疑似或确诊新型冠状病毒感染病例的术中防护：

对于确实需要手术、且患者为疑似或确诊新型冠状病毒感染，医院、疾控中心进行报备，在专门隔离病区进行术前准备，专门的通道进行转运，负压手术室，标准的3级预防是外科医生进行相关手术必需的，麻醉医师在三级预防的基础上还应配戴防护面罩，以防飞沫喷溅。

对于下消化道手术应适当放宽预防性肠造口的指征，以免术后腹盆腔感染性发热与新冠肺炎引起的发热混淆。

4.术后处理：

对于手术后发热的患者，应高度重视，密切观察患者腹部体征，引流管引流液的性状与量的变化，随时复查白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、C反应蛋白、降钙素原等指标，必要时复查肺部和腹部螺旋CT。与新冠肺炎相鉴别，对于疑似患者需进行单间隔离。

当前，新型冠状病毒感染的肺炎疫情形势严峻，在这场没有硝烟的战斗中，作为胃肠外科医师，也应积极学习新型冠状病毒肺炎的相关知识，把防疫的意识渗透到临床工作的每个细节个每个操作中，时刻绷紧疫情防治的神经，提高警惕，科学应对。众志成城，以实际行动践行忠诚担当，坚决打赢疫情防控战。文章来源：中华胃肠外科杂志预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇