防治实践到台江县台盘乡卫生院提高诊疗

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左起：护士长、杨政军、余振球、王平昌、熊真、赵雪

年12月2日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院（贵医附院）高血压科主任余振球教授，贵医附院高血压科护士长赵雪，医院副院长杨政军，台江县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任熊真，一起到台江县台盘乡卫生院进行教学查房、指导工作，卫生院院长王平昌全程陪同。

在前往台盘乡卫生院的路上，熊真主任向余振球汇报台江县常住人口不到十万，壮劳力外出务工，老人、儿童留守。在高血压、心血管疾病等慢病防治工作推进中，存在较大困难。全县7个乡镇卫生院住院患者都比较少，有的乡镇卫生院门诊量都很少。

一、心血管疾病患者要及时转诊余振球为患者测量血压

寒冷的冬天不仅是高血压患者血压升高、波动大和难以控制的时期，更是心血管疾病发作危及患者生命的季节。因此，高血压患者平安过冬是摆在医务人员、患者及家属面前的重要问题。

（一）病例资料

82岁女患，因“反复咳嗽、咳痰不适4+月，再发加重伴胸闷、气促3天”于-12-01入院。临床负责人杨洪辉汇报病历。

1、病史

现病史：患者于4+月前因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性串咳，咳白色黏液痰，痰多，易咳出，饮食稍欠佳，无咽痛、吞咽困难。曾多次于我院行住院治疗好转出院。且反复，无畏寒、发热，无流涕、鼻塞、打喷嚏，无夜间盗汗、咯血，无胸痛、气喘、呼吸困难，无抽搐及恶心、呕吐，无黑便、腹泻、便秘。几天前到我院门诊行输液及口服消炎、止咳药物治疗（具体不详），症状稍减轻。近来3天症状持续反复出现，伴胸闷、气促及乏力，无恶心、呕吐，无呼吸困难，为进一步明确诊治，遂于今日再次前来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎伴肺气肿”收入住院，发病后精神、饮食及睡眠稍差，大小便无异常。

2、查体

BP:/82mmHg。双侧胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，叩诊清音，闻及双肺少许干、湿性哕音及喘鸣音。心浊音界正常，心率65次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及皮下瘀斑，腹软，腹部未扪及包块，上腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，莫菲氏征（一），肝肾区无叩压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分。

3、辅助检查

心电图如下：

胸片：双肺文理增多、增粗征象，心脏增大原因。

4、初步诊断

1）慢性支气管炎伴肺气肿

2）高血压

5、诊疗计划

1）住院休息，按内科三级护理，流质饮食，忌食辛辣生冷及刺激性食物

2）给予青霉素、地塞米松、维生素c、氨溴索等药物抗炎、补液、稀释痰液

等对症支持治疗；氨溴索、地塞米松雾化吸入，间断吸氧

3）入院后积极完善相关检查，协助诊治

4）密切观察患者病情变化情况

（二）教授查房到影像科查看患者胸片1、点评

1）突击查房，病例都写的规规矩矩，要予以表扬。

2）主诉与第一诊断不符，诊断高血压，病史中未体现。

3）检查要尽量完善。病历夹中入院记录、病程记录要及时书写、与电子病历同步。

2、核实病史并分析

因患者为少数民族，存在语言不通，交流困难。在杨洪辉主任的协助下核实患者5年前人生首次测血压就是高的，且一直未治疗。

对患者咳嗽病史的核实，患者60岁以前无反复咳嗽、咳痰病史。近年来出现反复咳嗽、咳痰，但无持续三个月连续两年以上的病史。现在上坡十分钟出现劳累、气喘，休息数分钟后可好转，无胸痛、夜间阵发性呼吸困难。

心电图提示窦性心律，心率61次/分，T波倒置。

余振球问：心肌标志物查了没有？

杨洪辉答：我们这里查不了。

余振球问：心电图复查了没有？

杨洪辉答：没有，上次来也是这样？最近半年，一月要来住院两次。

余振球问：能找到之前的心电图吗？

王平昌立即去寻找，回来后告知未找到。

余振球问：现在吃什么降压药物？

杨洪辉答：我们这儿只有马来酸依那普利，她第一次来就开了，但吃的不规律。每次来住院的时候发现又停药了，我都会跟她说不要停，最近2个月都吃着的。

余振球问：依那普利一天吃几次？

杨洪辉答：一天两次。

余振球问：有硝酸酯类药物吗？

杨洪辉答：有硝酸异山梨酯。

余振球问：今天测血压是多少？

邻床的患者抢答：/80mmHg，我听到护士说的。

余振球给患者测血压为/70mmHg。听诊发现右肺呼吸音减低。

要表扬护士，住院患者每日监测生命体征是按规矩来的，测了血压告诉患者，这也是很好的。

3、治疗指导

降压方面，患者目前胸片提示心脏增大，心电图提示有T波改变，结合患者突然的活动耐力下降，要考虑心衰或冠心病。所以即使血压不高，也要用好ACEI/ARB类降压药物，但使用之前要完善肾动脉彩超等检查排除禁忌症。

CCB类降压药物中，硝苯地平对心脏抑制作用大，所以患有心脏疾病的患者，推荐使用对心脏抑制作用较小的氨氯地平和非洛地平。氨氯地平起效慢，对该患者建议使用非洛地平。

硝酸酯类药物有一定降压作用。如果只有消心痛，一天要使用3次。

对于右边呼吸音减低，余振球到放射科查看了患者的胸片，阅片见肺门处有一占位，肺纹理增粗，但无渗出、积液，与听诊右下肺呼吸音减低抑制，要查清楚肺上的问题。

心电图要动态观察，调整降压药物后要予以复查对比。

杨洪辉问：患者目前支气管炎用青霉素可不可以？

熊真回答：患者慢支炎诊断依据不足，目前患者咳嗽的原因首先想到是心脏疾病左心衰、肺水肿；还有肺上占位问题要明确；没有渗出，还暂不能断定是肺炎，且相关炎症指标血常规、血沉、C反应蛋白等检查均没有，使用抗生素指针暂不充分。

余振球同意熊真的分析，并讲解高血压基础的患者，常年未治疗，要想到心血管疾病。贵州不少患者因未发现或重视血压的控制，后期出现左心衰竭的呼吸道症状来就诊，被当成慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等治疗，未予以病因治疗，故病情易反复。

该患者建议转诊医院，明确高血压原因，查找靶器官损害和心血管疾病，以及肺部疾病原因，予以规范诊疗，待病情好转后再转回乡镇卫生院随诊管理。

二、隐匿高血压患者要及时发现余振球为患者测量血压

准备好的患者查房结束，余振球到各病房查看住院患者，有内科疾病、外科疾病患者，还有儿科患者。最后回到之前查房的病房，对查房患者邻床进行教学查房。

（一）病史

38岁男患，因＂反复关节疼痛2+年，加重并右踝关节肿痛1周”于-12-01入院。

1、病史

现病史：患者2+年前无明显诱因出现四肢关节红、肿、疼痛、活动困难。曾于外院诊断为关节炎后治疗好转，且反复。无头痛、头昏，无流涕、鼻塞、打喷嚏，无咳痰、盗汗、咯血，无胸痛、胸闷、气喘、呼吸困难，无抽搐及恶心、呕吐，无黑便、腹泻、便秘。近1周来因天气转凉后再次引起右踝关节肿、疼痛，疼痛剧烈，行走困难，难以忍受，触之皮温较高，活动无明显受限。昨日于我院门诊输液治疗后，症状稍减轻，今为求进一步治疗，遂要求入我院住院治疗。门诊以“关节炎”收入住院，发病后精神、饮食及睡眠可，大、小便无异常。

2、查体

BP:/80mmHg。双侧胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺叩清，双肺肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心浊音界正常，心率78次／分,律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛。四肢无畸形，右踝关节周围肿胀，皮温较高，关节压痛明显，活动稍受限，各指间关节无异常，关节屈曲及

3、辅助检查

心电图如下：

4、初步诊断

关节炎

5、诊疗计划

1）注意休息，按内科三级护理，普食，忌辛辣刺激性食物

2）给予盐酸克林霉素、萘普生、丹参、维生素c、地塞米松等药物抗炎、营养补液、活血止痛，舒筋等对症支持治疗

3）积极完善入院相关辅助检查，协助诊治

（二）教授查房该卫生医务人员为患者做心电图检查1、点评

1）从病例汇报可以看出，内科主任杨洪辉对病区患者的病情是熟悉的，业务水平也不错，按规矩看病。

2）关节炎应该写出病因来，汇报的既往病例、症状，都提示是痛风性关节炎，那治疗上要加上低嘌呤饮食等。

2、核实病史

经过核实，患者38岁，今晨测血压/80mmHg，上学、30岁、35岁之前均未测血压。35岁测血压/80mmHg。

余振球现场为患者测血压/90mmHg，护士长复测血压，告知患者入院后测血压均未+/80+mmHg，未达到过高血压诊断。

详细询问之下得知，患者30岁开始出现头痛，下午更明显，之前无发热、咽痛，当时无胸闷、胸痛、气促、夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次。近2年来上楼感气喘、双腿乏力，现夜尿2-3次，白昼5-6次。

长期吸烟史，一天一包烟，一周半斤酒，5年前戒酒。5年前患痛风性关节炎，急性发作时就到要点、诊所开药吃（具体不详），近半年来开始要打针才会好一些。

患者5年前人生第一次测血压就是偏高的，未问到继发性高血压相关症状，有原发性高血压高危因素，且8年来的头痛与血压高峰期切合，要考虑高血压引起的头痛。痛风性关节炎反复发作，出现肾功能损害，所以夜尿增多；肾功能损害导致血压波动大，所以患者上午测血压不高，现在测血压升高。由于长时间高血压导致患者出现心脏靶器官损害，出现上楼气促体力不耐受，现场查心电图提示电轴左偏。

3、诊疗意见

所有就诊患者都要测血压并告知具体数值，对于潜在的高血压患者要做好健康教育。一旦发现高血压患者，就要按高血压诊疗规范好好看病，完善高血压常规十三项检查等。该患者要按高血压进行诊疗，并重视靶器官损害和心血管疾病的筛查。

降压药物中对痛风患者较好，同时也是降舒张压比较好的药物。

余振球嘱咐该患者，伴有痛风的高血压患者，要更加注意肾脏保护；特别是目前患者出现活动耐量下降，对造影剂等相关检查一定要严格把关，慎重考虑；痛风急性期予以打针治疗，缓解症状是很好，但得不到病因治疗，对病情预后也不好。并建议该患者转诊医院按高血压规范诊疗，熊真立即表明身份、担当职责，并向患者交代转诊事宜等。

余振球嘱其低嘌呤饮食，对海鲜、豆制品、宵夜、啤酒等食物，患者表示第一次来卫生院住院时，护士长就都交代过了，并戒了。

三、互相学习交流促进水平提升赵雪与护士长合影

教学查房过后，余振球与王昌平就高血压、心血管疾病等慢病防治工作开展，进行了交谈。余振球很高兴的说，该卫生院的护士长对患者入院后的健康教育很到位，交代的事情，患者都记住了。作为卫生院领导，对这样优秀的医务人员要予以表扬。并对贵医附院高血压科护士长赵雪说到，对于这样优秀的护士长，要互留联系方式、相互交流、互相学习。

据了解，这个台江县痛风患者比较多。余振球对熊真、王平昌说到，要想办法让这些患者得到更好的诊疗服务，药品等硬性条件要备足，检查要做。

看到病例中的心电图没有标准十二导联连续波形，在陪同患者到心电图室检查期间，熊真对该卫生院医务人员进行心电图操作指导。余振球指出，熊真作为台江县高血压诊疗中心主任，必须到各乡镇卫生院进行业务培训，要教大家规范诊疗高血压，住院医生要学习心电图判读，不断提高诊疗水平，让家乡老百姓家门口把病看好。

了解到余振球下午在医院有高血压诊疗知识培训活动，王平昌表示，以前都是在远程视频上听课，此次有机会参加余教授的现场培训，内科主任杨洪辉会带领未值班的医务人员到现场听课，希望余教授多讲解相关知识。

余振球回应，冬季是心血管疾病高发季节，为保高血压患者平安过冬，此次授课高血压患者中发现心血管疾病，希望大家为家乡百姓更好的守护健康。

贵州省高血压诊疗中心医院高血压科吴冬菊预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇