三部曲回顾转移性妇科肿瘤的治疗策略宫

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华中科技大学同医院妇产科

高庆蕾、马丁

占据妇女"半边天"的最常见的妇科恶性肿瘤是宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌。

卵巢癌由于隐匿的解剖位置，缺乏临床症状，一经发现多为晚期，常常发生转移，预后较差，5年生存率仅30%～40%；宫颈癌和子宫内膜癌临床症状出现较早，早期患者居多，预后较好，5年生存率可达80%以上。然而一旦发生肿瘤转移和复发，预后急转直下，5年生存率不足20%。

3种临床常见妇科恶性肿瘤的转移特点各有不同，宫颈癌以直接蔓延为主；卵巢癌以腹腔播散为主；而子宫内膜癌的淋巴转移是临床最常见的转移方式。

因而，针对各自的转移特点，临床上采取不同的治疗策略值得深入思考，尤其是近年来以抗血管生成药物、聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(poly-ADPribosepolymerase,PARP)抑制剂和免疫检测点抑制剂为代表的靶向治疗，针对三大妇科恶性肿瘤后线治疗的应用，为临床治疗棘手的转移性妇科恶性肿瘤增加了新的治疗手段。

01

转移性宫颈癌的治疗策略

概—要

宫颈癌是全球第四大常见女性恶性肿瘤，居中国女性恶性肿瘤发病率的第2位。宫颈癌和子宫内膜癌一样，临床症状出现较早，早期患者居多，预后较好，然而一旦发生肿瘤转移和复发，预后急转直下，5年生存率不足20%。

根据美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)的建议，国际妇产科联合会(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)Ⅰ～Ⅳ期宫颈癌或在骨盆外有持续性/复发性疾病的M1被归类为转移性宫颈癌患者。

在过去的30年里，筛查使得宫颈癌的发病率和死亡率降低了一半以上。虽然早期疾病可以通过根治性子宫切除甚至保留生育能力的广泛宫颈切除手术治愈，但转移性宫颈癌患者预后较差，5年生存率仅16.5%，而局限性宫颈癌5年生存率可达91.5%。

尤为重要的是，由于转移性宫颈癌患者所表现的异质性，目前尚无标准治疗方案，临床上仍以手术和放化疗为主，虽然靶向治疗使转移性宫颈癌的预后有所改善，但中位生存时间仍仅有8～13个月。

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02

转移性卵巢癌的治疗策略

概—要

卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，其起病隐匿，缺乏有效的筛查手段，故而超过70%的患者就诊时已处于临床晚期，出现了广泛的腹腔转移。

相关数据统计，卵巢癌整体预后较差，5年生存率仅30%～40%，且超过90%的卵巢恶性肿瘤是上皮性卵巢癌，其主要来源于输卵管上皮或卵巢被覆上皮。

在过去的数十年间，许多实体瘤患者的预后已得到显著改善，而卵巢癌的5年生存率近半个世纪仍徘徊在30%～40%，这与卵巢癌独特的转移方式——腹腔内播散——导致肿瘤难以切净密切相关，这也提示我们：临床治疗卵巢癌需要与其他肿瘤不同的治疗手段。

NCCN指南推荐的卵巢癌标准治疗模式为肿瘤细胞减灭术联合以铂类为基础化疗。尽管超过80%患者经过初始治疗可获得临床缓解，但绝大多数会在2～3年内复发。

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03

转移性子宫内膜癌的治疗策略

概—要

子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，其发病率居全球女性恶性肿瘤的第6位，75岁以上的女性累计患病风险为1.01%。

近年来，随着我国经济水平的提高，肥胖、代谢综合征等高危因素人群的增加，子宫内膜癌的发病率及病死率呈逐年上升且年轻化的趋势。虽然大多数子宫内膜癌患者确诊时为早期(FIGOⅠ期或Ⅱ期)，表现为局限性疾病，预后很好；但是仍有20%以上的患者初始诊断时即为转移性疾病，导致这类患者的预后欠佳。

子宫内膜癌的转移主要通过直接蔓延、淋巴转移和血行转移3种途径，其中淋巴转移是内膜癌最常见的转移方式。随着病灶生长侵入内膜，肿瘤可随即转移至盆腔和腹主动脉旁淋巴结，转移途径与肿瘤生长的部位有关。

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04

总结与思考

尽管新的手术术式的不断突破、新的化疗药物和靶向药物的不断产生，以及MDT为每一位妇科恶性肿瘤患者制定最佳的治疗方案和策略，这些努力使得三大妇科恶性肿瘤的预后较前有所改善。

但我们应该清醒地认识到转移性妇科恶性肿瘤依然是临床治疗的难点，而实现肿瘤的个体化精准治疗有望真正解决此"瓶颈"问题。

这依赖于通过不同层面的高通量基因组学、蛋白组学、代谢组学及免疫组学等大数据融合分析来揭示妇科恶性肿瘤的分子分型，并与组织学分类相结合，具体指导患者的个体化治疗方案选择、治疗获益预测以及临床预后评估和患者管理。

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