肿瘤病例主要诊断及主要手术选择规则解析系

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出现肿瘤相关并发症或继发肿瘤时主要诊断的选择

恶性肿瘤发展到中晚期，常常会出现贫血、顽固性疼痛等并发症。而与此同时，肿瘤的化疗、放疗等治疗本身也有可能引起感染、出血等并发症。另外到了恶性肿瘤的晚期，大多数患者都会出现远处转移的情况。当伴有并发症或继发恶性肿瘤的时候，肿瘤病例的主要诊断的选择以及次要诊断的正确上传便会略显复杂。掌握此类病例的主要诊断选择的方法对临床医生、编码人员以及相关从业人员来说都非常有必要。本文将针对肿瘤病例出现并发症或转移的情况下主要诊断选择原则加以解析。

规则1当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时，且仅对该并发症进行了治疗，选择该并发症作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

例1：患者男性，89岁，一个月前诊断为胃癌，同时伴有肝、肺转移，因患者年龄大，未行特殊治疗。现患者主因“心慌、头昏一天”入院，查血常规示血红蛋白（Hb）58g/L，诊断重度贫血，给予输血、补充铁剂等治疗后，复查血常规Hbg/L，心慌、头昏等症状明显好转，遂出院。

分析：患者既往诊断胃癌明确，并伴有肝、肺转移。本次因癌症并发症慢性贫血而引起的心慌、头昏症状就诊，诊断为重度贫血，住院期间都是针对贫血的相关治疗，未直接对恶性肿瘤进行治疗，因此应选择“D48.+D63.0*肿瘤性贫血”作为主要诊断，同时上传次要诊断“C16.胃恶性肿瘤”、“C78.肺部继发性恶性肿瘤”、“C78.肝部和肝内胆管继发性恶性肿瘤”。规则2当患者为了治疗因化疗、放疗及免疫等治疗引起的并发症而住院时，且仅对此并发症进行了治疗，选择此并发症作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

例2：患者女性，65岁，确诊肺癌伴脑转移，行GP方案（吉西他滨+顺铂）3周期化疗后，门诊复查血常规提示白细胞1.0x/L，中性粒细胞0.4x/L，诊断Ⅳ度骨髓抑制，立刻住院治疗，给予升白、预防性抗感染等治疗后，复查血常规，白细胞及中性粒细胞计数恢复到正常范围内后出院。

分析：患者患有肺癌，伴有脑转移，化疗后出现严重骨髓抑制并住院治疗，本次住院治疗均是针对化疗引起的并发症骨髓抑制进行的，因此主诊断应上传“D61.化疗后骨髓抑制”，同时上传次要诊断“C34.x肺恶性肿瘤”、“C79.x脑继发恶性肿瘤”。规则3当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。

例3：患者男性，68岁，半年前曾确诊升结肠癌并已行根治性切除，术后定期复查，无肿瘤复发。近期复查腹部CT发现肝脏单发结节，考虑肝转移瘤，遂住院行肝转移瘤射频消融治疗，恢复后出院。

分析：患者既往诊断结肠癌，已行手术切除，本次为治疗肝转移瘤入院，住院期间治疗均是针对肝转移瘤的，因此主诊断应该上传“C78.肝部和肝内胆管继发性恶性肿瘤”，次要诊断上传“Z85.结肠恶性肿瘤个人史”，用以明确既往原发病灶部位。规则4未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者被诊断为恶性肿瘤且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。事实上，在临床上既不明确原发病灶部位、又不明确继发病灶部位，却能诊断出恶性肿瘤的情况几乎不存在，因此除在极其特殊情况下，C80编码一般不作为主诊断进行上传。

例4：患者女性，87岁，主因消瘦、乏力、低热入院，行CT、PET-CT等检查，发现肺、脑、骨等全身多处器官以及淋巴结恶性肿瘤，无法明确原发病灶。考虑患者属于恶性肿瘤晚期且年龄大，征询家属及患者本人意见后，未行进一步检查及治疗，给予适量营养支持后出院。

分析：患者全身多处器官及多处淋巴结恶性肿瘤，无法明确原发病灶，但肺、脑、骨等继发部位较为明确，可以上传“C78.肺部继发性恶性肿瘤”作为主要诊断,同时上传“C79.x脑继发恶性肿瘤”、“C79.x骨继发恶性肿瘤”等作为次要诊断。此类病例因有较为明确的转移瘤部位，虽原发病灶部位不明确，仍不能使用C80编码作为主诊断。

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