近期医案肾病综合征COPD肺

诊治医生：尹周安

文章按语：尹周安

医案整理：刘倩

图文编辑：刘平宇

责任主编：胡玉星

基本信息

刘某某男62岁

主诉

胸闷气促2年余，加重伴下肢浮肿2月余

首诊

-11-26

现病史

患者诉近两年来反复出现咳嗽、咯痰、胸闷、气促等症，经过相关检查确诊为“慢性阻塞性肺疾病肺心病”。病情时轻时重。近2月来，胸满气促咳喘加重，伴有下肢明显浮肿，医院门诊经相关检查确诊为“肾病综合征肾功能不全”“COPD急性发作并肺部感染肺心病慢性心衰多浆膜腔积液（胸腔少量积液、腹腔积液）”。医院住院数日症状稍缓解后建议回当地治疗，近日患者病情再次反复前来寻求中医治疗。

现在症

目前患者神清，精神极度疲乏，形体消瘦。胸满气促，动则尤甚（轮椅就诊）。喉中痰鸣，喘促不宁，双下肢重度凹陷性浮肿，形寒畏冷，小便不利。大便尚可。

舌脉

舌偏红，苔黄白厚腻，舌中部少苔（考虑与服用利尿剂有关）舌下瘀斑瘀点，脉细无力。

辨病辨证

痰饮（支饮）胸阳不振，痰饮内阻证。

处方

①木防己汤合茯苓杏仁甘草汤合葶苈大枣泻肺汤*7

②病情较重，建议中西结合治疗，必要时住院。

二诊

-12-09

服上方，精神明显转佳，小便明显增加，喘促不宁明显好转（搀扶步行前来就诊），双下肢浮肿亦见明显改善，但仍然中度凹陷性浮肿。形寒畏冷减轻，喉中仍有痰鸣。患者诉时有头晕眼花，起立时尤为明显。建议西药利尿剂逐步减量。

舌偏红，舌中少苔，脉细滑。

处方

木防己汤加茯苓芒硝汤合生脉散*7

三诊

-12-24

服上方病情继续改善，精神明显转好，双下肢浮肿明显好转，小便明显增多，仍有气喘，稍感形寒畏冷。

舌偏红，苔白腻，脉细弱。

处方

木防己汤合茯苓杏仁甘草汤合葶苈大枣泻肺汤*7

四诊

-12-31

服上方，患者已经可以自行步行来就诊，下肢水肿继续减轻，气促气短、喉中有痰改善。纳食及二便正常。患者家属未行腹部彩超。但患者腹部已经不膨隆，肚脐已经不外突。移动性浊音消失，考虑腹水基本消除。

舌质紫暗，苔白厚腻，脉细。

处方

①木防己汤合茯苓杏仁甘草汤加葶苈子、益母草*7

②上方为丸，继续巩固。注意休息。

五诊

-01-07

经过1月余治疗，患者精神基本恢复，仍不耐劳，但已经生活基本能自理。偶有劳力性呼吸困难，下肢浮肿基本消失，喉中痰鸣。无明显咳嗽咯痰。

舌淡红，苔转薄，左边稍花剥，脉细无力。

处方

①木防己合茯苓杏仁甘草汤*7

②复查腹部B超，观察腹水情况

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一笑堂主人按

患者罹患“肾病综合征肾功能不全”“COPD急性发作并肺部感染肺心病慢性心衰多浆膜腔积液（胸腔少量积液、腹腔积液）”等多种疾病，病情危重，不必多言。

西医抗感染、护心、利尿、护肾等处理之后，病情稍缓解再次复发，患者家属难以承受高额的住院费用故回家，无奈之下经朋友推荐前来寻求中医诊治（家属其实是抱着试试的心态来试试，并没有抱多大的期望）。

中医刻下按痰饮“支饮”论治，《金匮要略》痰饮病篇云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之，不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”考虑痰饮较重，故合用葶苈大枣泻肺汤、《金匮要略》胸痹篇治疗痰气互结之茯苓杏仁甘草汤，加强肃肺利水消肿。患者服药后小便利，则痰饮逐步消退而病情逐步缓解。

问曰：温化痰饮为何首选木防己汤及木防己去石膏加茯苓芒硝汤？

答曰：该方防己、茯苓利水消肿，导痰饮从小便中去除，古人云治痰饮不利小便非其治也，正和现代医学治疗心衰用利尿剂利尿之法；

人参，益气扶正补虚，现代研究发现人参可以明显提高心肌耐氧，有明显防治心衰之功效，故仲景四逆加人参汤、茯苓四逆汤皆用之；

桂枝，本方用之功效有三：

一则温化痰饮，助膀胱气化而利小便（五苓散之法）；

二则有温经活血之功效，现代医学对于心衰常用“扩血管”之法；

三则桂枝配甘草，即桂枝甘草汤，有止心悸之功，可以有效的防治心衰时并发“心律失常”的出现；

生石膏，清热而除烦，针对痰饮郁而发热而设，乃仲景常用“抗感染”之法，肺心病急性加重，多伴有肺部感染，西医常用抗生素处理，而中医常用清热之品治之；待标热去除后（“感染”控制后）石膏即去除，加入茯苓加强利水，即木防己去石膏加茯苓芒硝汤。近代经方大家黄煌教授、恩师彭坚教授亦常用之。

问曰：为何选择葶苈大枣泻肺汤、茯苓杏仁甘草汤合方？

答曰：葶苈大枣泻肺汤乃仲景治疗支饮较重时治标之方，故《金匮要略》痰饮篇云“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”、茯苓杏仁甘草汤乃仲景治疗胸痹属于痰阻气结之证而设的方，其中茯苓利水，杏仁肃肺，借用治疗支饮，心肺同治，正合“肺主治节、助心行血”之生理功能，亦是受近代经方大家柴浩然、门纯德临床经验之启发，两位大家之医案值得反复研读玩味。