国医大师周仲瑛肺心病治验录

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根据肺源性心脏病的临床表现，与中医学“肺胀”病类似，为多种慢性肺系病证，如久咳、喘、哮等反复迁延而成。病理基础为久病肺虚、痰浊潴留，导致肺气胀满不能敛降，进而累及心、脾、肾诸脏；病理因素主要为痰浊、水饮、瘀血互为影响，兼见同病；病理性质多属标实本虚，外邪痰瘀阻肺，气阴耗伤。辨证应区别虚实的主次，偏实者辨其病邪及病理因素，偏虚者辨其病理性质与脏腑病位。治疗以发作期治标，缓解期治本为原则。现概述其辨治要点：一、肺病及心，痰瘀阻碍肺气病由痰浊潴留，肺失治节，心血营运不畅；或痰瘀阻碍肺气，瘀滞心脉，而致肺病及心。正如《丹溪心法·咳嗽篇》所说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”临床既见喘咳短气，痰多色白黏腻，舌苔浊腻，脉小滑数等痰浊壅肺证；又见心慌不宁，胸闷，颈脉动甚，面唇、爪甲、舌质暗紫，脉来参伍不调等心脉瘀阻之候；或血瘀水停而身肿；或血瘀络损而咯血。治当化痰行瘀，降气平喘，可予杏苏二陈汤合桃红四物汤加减。处方：法半夏10g，杏仁10g，陈皮6g，炙甘草3g，炒苏子10g，葶苈子10g，旋覆花5g（包煎），降香3g，当归10g，丹参10g，桃仁10g，红花6g。加减：肺痹失降，心脉不利，而致肝气不疏，肝血瘀阻，右胁肋痛者，加虎杖、平地木各15g，党参（或人参）12g；出血者去桃仁、红花，加仙鹤草10g，茜草根10g，煅花蕊石10g，三七粉3g（分吞）；如属瘀热伤络，可配水牛角片10g，赤芍10g，丹皮10g，紫珠草15g。二、虚体受感，邪实正虚错杂肺胀病久，卫外不固则邪易乘袭，邪犯于肺则肺气更伤，促使病情恶化。虽日发时标实为主，但从病机演变总的趋势衡量，愈发必致正气愈虚。《诸病源候论·咳逆短气候篇》明确指出肺胀为“肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气乏也”，并有“肺虚为微寒所伤”、“肺虚为微热所客”等不同。提示外邪应辨其寒热属性。同时，外感势必触动内伏之痰浊，而致内外合邪，同气相召，互为关联影响，如寒痰（饮）蕴肺者易为风寒所乘，痰热郁肺者易为风热所伤；或见外寒内热，寒痰化热等错杂演变情况。从邪正的关系而言，寒痰（饮）易伤阳气，痰热易伤阴津；而阳虚者外邪易从寒化，阴虚者外邪易从热化。治疗既应遵守发时治标的原则，采用祛邪宣肺法，又不能忽视扶正祛邪的要求。具体处理当辨其病情的寒热施治。外寒内饮，喘咳胸闷，痰多黏白泡沫，恶寒，发热，无汗，舌苔白滑或白腻，脉浮紧，可取小青龙汤解表散寒，温肺化饮；复合苏子降气汤温肺化痰，降气平喘。处方：炙麻黄6g，桂枝6g，法半夏10g，细辛3g，苏子10g，厚朴5g，杏仁10g，橘皮5g，白前10g，生姜3片。酌配太子参10g，炒白术10g，炙甘草3g，五味子3g，当归10g，炒白芍10g等补敛肺气药。痰热郁肺，喘急胸满气粗，痰质黏稠，色黄或白，心烦口渴，身热微寒，有汗不多，苔黄质红，脉滑数，可取越婢加半夏汤、桑白皮汤清肺化痰，降逆平喘；复合沙参麦冬汤补益肺阴。处方：炙麻黄5g，生石膏30g，炒黄芩10g，桑白皮10g，鱼腥草15g，葶苈子10g，竹沥半夏10g，知母10g。酌配南北沙参各10g，大麦冬10g，炒玉竹10g，天花粉10g等清养之品。三、上盛下虚，肺肾出纳失常多因正虚感邪，诱致急性发作，促使病情加重，肺虚气不化津为痰，痰浊上逆壅肺，肾虚不能助肺纳气，甚则上下寒热错杂。症见咳逆痰多，喉中痰涌有声，胸闷如塞，不能平卧，气短息促，吸气不利，动则喘甚，舌苔腻，质淡或红，脉细滑数。治当化痰降逆，宣泄其上，补肾纳气，培益其下。区别上盛下虚的主次，针对具体病理表现施治。上盛，因痰气壅结者，降气化痰宣肺；因寒饮伏肺者，温肺化饮；因痰热郁肺者，清肺化痰。下虚，因肾阳虚者，温养下元；因肾阴虚者，滋填阴精。方选自制平喘固本汤（党参、冬虫夏草、五味子、胡桃肉、坎脐、沉香、磁石、苏子、款冬、半夏、橘红）、苏子降气汤、金匮肾气丸加减。祛痰利气类药，可用苏子、款冬、紫菀、白前、法半夏各10g，白芥子、厚朴各5g，寒痰配肉桂、干姜、细辛各3g，热痰配知母、海浮石各10g，鱼腥草15g，另用雪羹汤代水煎药。补肾纳气类药可用山萸肉、熟地、胡桃肉各10g，五味子3g，冬虫夏草5g，坎脐2条。肺肾气虚配党参10～15g，黄芪15g；肾阳虚配制附子5g，鹿角片（胶）、补骨脂、钟乳石各10g；肺肾阴虚配沙参、麦冬、玉竹、生地、当归各10g；气逆于上，酌加紫石英15g，玄精石10g，磁石25g以镇纳之。若上盛之势缓解，而肺肾两虚，不能主气纳气，喘息气短难续者，当补肺纳肾，降气平喘，用补肺汤、金匮肾气丸，辨其阴阳化裁，参照下虚证用药组方。四、浊邪害清，痰瘀蒙蔽神机由于痰浊壅塞气道，或肺虚吸清呼浊功能减弱；心脉营运不畅，瘀滞窍络，而致痰瘀阻遏清阳，蒙蔽心脑神机。症见神志恍惚，烦躁，撮空理线，表情由淡漠渐致嗜睡、昏迷，喘促短气，咳痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。治当涤痰泄浊，化瘀开窍。可取涤痰汤合加味旋覆花汤增减。处方：竹沥半夏10g，陈胆星6g，天竺黄10g，炙远志5g，茯苓10g，橘皮6g，石菖蒲10g，炙甘草3g，旋覆花5g（包），广郁金10g，丹参10g，桃仁10g，泽兰10g。加减：气阴耗伤加太子参、麦冬各10g；肝风内动加炙僵蚕10g，广地龙10g，炙全蝎3g，石决明30g，另服羚羊角粉0.3～0.6g，一日2次；痰热蕴肺者，另予竹沥水20～30ml，日2～3次；喉中痰涎壅盛，加猴枣散0.6g，日2～3次；窍闭神昏，属痰热内闭者，可予至宝丹或安宫牛黄丸（或用醒脑静注射液）凉开，每服1粒，日1～3次；属痰浊内闭者，用苏合香丸温开，每服1粒，日1～3次。五、三阴交病，水饮泛溢肌表久病喘咳，肺、脾、肾三脏交亏，阳气虚衰，通调、转输、蒸化失职，水饮内生；或因瘀阻血脉，“血不利则为水”，水饮泛溢肌肤，而致面浮、肢体浮肿、脘痞腹满、尿少；甚则饮停胸胁，上迫肺气而喘急咳逆；水饮凌心而致心慌心悸、面唇青紫、舌胖质暗、苔白滑、脉沉细。治当健脾温肾，化饮利水。方选附子理苓汤、新订己椒苈黄汤（黄芪代大黄，易泻为补）。处方：制附片、炙桂枝各5～10g，白术10g，黄芪15g，猪苓、茯苓各15g，木防己、车前子各10g，川椒目3g，万年青根10g，炙蟾皮3～5g，北五加皮10g。水在胸胁加白芥子6g，葶苈子、苏子各10g；水停大腹另予黑丑粉1g，沉香粉0.5g，吞服，日2次；瘀阻水停身肿者，加苏木、泽兰、路路通、天仙藤各10g，同时并服济生肾气丸10g，日2次，助阳化气行水。六、肺气耗散，心肾衰竭致脱肺心病后期，因肺气虚耗，气阴交亏，累及于肾，而致肺不主气，肾不纳气，命门火衰，君火不用，心肾阳气垂绝，由喘致脱。症见气短息促，呼吸微弱，时停时续，喉中痰声如鼾，心慌动悸，汗出肢凉，四肢厥冷，神志由烦躁不安转为淡漠，甚至昏昧不清，面色暗晦，唇甲青紫，舌质淡紫或舌红少津，脉微细欲绝，或微弱细数、参伍不调。治当补肺纳肾，益气救阴，回阳固脱。用参附龙牡汤合生脉散。处方：人参15g，黄芪20g，制附子10g，山萸肉10～15g，五味子5g，龙骨、牡蛎各30g，炙甘草3g，玉竹10g。加减：烦热，汗出黏手，口干，舌红，人参改西洋参，加麦冬、北沙参各10g，去附子或减其用量；神昧不清加丹参10g，炙远志5g，石菖蒲10g；呼吸短气乏力，另服蛤蚧2～3g，日2～3次；喘急面青，烦躁，足冷，阴火冲逆，真阳暴脱者，另服黑锡丹3～4.5g，日服2次。上述辨治六要，病机每多演变、转化，临证当联系互参，权衡其主次处理。七、医案案一　夏某，女，58岁。初诊：喘症已历多年，既往每届冬令发作加甚。今年自冬至夏，发作持续不已，呼吸困难，动则喘甚，稍有咳嗽，痰少，喉中少有痰鸣，心慌，时有汗出，舌苔薄，质淡，脉沉细。证属肺肾两虚，痰浊阻气。主拟苏子降气汤加减。处方：肉桂2.5g，炙黄芪12g，当归、钟乳石、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10g，橘皮5g，沉香2.5g（后下），生姜2片。7剂，日1剂。二诊：补肺纳肾，降气化痰，气喘减轻，但动则仍甚，咳少无痰，舌苔白，脉沉细，面色无华，仍当从肾虚水泛为痰作喘进治。处方：肉桂2.5g（后下），炙黄芪12g，当归、钟乳石、补骨脂、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10g，紫石英、熟地各12g，诃子5g，沉香2.5g（后下），生姜4片。11剂，日1剂。三诊：补肺纳肾，降气平喘，气喘减轻，咳少痰不多，惟头昏不适，苔脉如前，原法再进。处方：原方去钟乳石，加甘杞子10g。患者服上方后，病情缓解，持续四个月气喘未发，是年冬季仅轻度发作2次，经用上方迅即控制。按：本例以面色无华，气喘，喉中少有痰鸣音，舌淡，脉沉细为特征，辨证系属下虚兼有上盛之喘，治疗始以苏子降气汤加减，继合真元饮意，纳肾气，补肺气，以固本为主，药与证合，故获效较快。案二　孙某，女，82岁。初诊：慢性支气管炎20余年，经常咳嗽，咯吐黏痰，近3年来发作频繁，秋冬季节尤甚。旬前因慢支急性发作，发热、咳嗽、气急住院，经抗感染、化痰、止咳治疗，身热已退，但咳嗽，喘促气急，不能平卧，咯吐泡沫痰，口唇紫暗，手足欠温，下肢浮肿，小便量少，嗜睡，神识昏蒙，苔黄腻，质紫暗，脉沉细。入院诊断为：肺心病、心力衰竭。高年之人，咳喘宿疾，痰浊久蕴，病及心肾。先予温阳活血，泻肺化痰。处方：制附片8g，淡干姜3g，桂枝10g，潞党参12g，苏子10g，葶苈子15g，桑白皮10g，泽兰、泽泻各15g，猪苓、茯苓各15g，法半夏10g，胆星6g，桔梗4g，石菖蒲10g，丹参15g，桃仁10g，红花10g，苏木10g。二诊：药后咳嗽气急显减，神志转清，能平卧，下肢仍肿，苔腻稍化。原方加生黄芪20g。三诊：症情明显改善，精神好转，能进食，口唇转红，气急不著，咳嗽时作，咯痰质黏，下肢浮肿减轻，苔薄腻，质暗红，脉沉细。原方再进，以求巩固。四诊：已出院回家，气喘不著，时有咳嗽，咯痰，食纳尚可，二便正常，苔薄腻，脉沉细。治予补益气阴，化痰和络，调养巩固。处方：潞党参12g，南北沙参各10g，大麦冬10g，桑白皮10g，炒苏子10g，泽兰、泽泻各10g，茯苓10g，法半夏10g，陈皮6g，丹参10g，桃仁、杏仁各10g，红花10g。按：本例患者年高之体，喘咳日久，外加新感引发，病情重笃。辨证属肺心同病，阳虚水泛，饮停络瘀。治疗以温阳泻肺，化痰利水，活血行气，迅获显效，再行调治十数日，病情转危为安，充分显示出中医药在急危重证中的作用与独特疗效。案三　张某，男，66岁，退休工人。初诊：患者反复咳嗽、咯痰、气喘30余年，加重1月，来门诊求治。医院诊断为“慢性支气管炎、肺心病”，经中西医多种药物治疗仍难阻止病情发展。本次因天寒受凉感冒而诱致急性发病，咳嗽、气喘、胸闷加重，医院诊断为“慢性支气管炎合并感染，慢性肺源性心脏病合并心力衰竭Ⅱ，呼吸衰竭Ⅱ型”。给予抗感染、吸氧、强心、利尿等对症处理，治疗效果不甚满意，转求中医治疗。刻诊喘不能平卧，痰多不能咯出，胸闷气憋，呼吸困难，精神萎顿，语声低微，怕冷无汗，大便偏干，尿少色黄。体检：体温36.8℃，呼吸25次/分，脉搏次/分，血压/70mmHg，面色青紫，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺满布湿性啰音，手指呈杵状，双下肢肿，按之凹陷如泥，舌苔中部黄腻，舌质紫暗黑，舌下青筋显露，脉细滑无力。查血：红细胞6.8×/L，动脉血气分析：氧分压29.8kPa。辨证施治：痰瘀阻肺，气不化水，水饮凌心，肺心同病，治以温阳化饮，涤痰祛瘀，益气活血。处方：蜜炙麻黄5g，制附片6g，淡干姜5g，葶苈子15g，苏木10g，炒苏子10g，木防己12g，生黄芪20g，桃仁10g，五加皮10g，潞党参15g，法半夏10g，泽兰10g，泽泻15g，万年青叶1片，绿茶一小撮。病重防变，暂予3剂，每日1剂，分2～3次煎服。另嘱注意病情变化，必要时住院治疗。二诊：服药3日后复诊，症状明显好转，精神状态改善，面色、口唇、爪甲紫绀减轻，语声稍有力，尿量增多（每日ml），但仍咳嗽少痰，胸闷气急，畏寒怕冷，大便日行2次，质软，两肺湿啰音较前局限，双下肢踝部轻度浮肿，舌苔中部浮黄薄腻，舌质紫黑转为暗红，脉细。药已中肯，效不更法，继守原意。处方：原方改熟附子片10g，木防己15g，生黄芪25g，加石菖蒲10g，法半夏10g。三诊：续服10剂，症状改善显著，面部紫黑转黄，口唇爪甲紫绀消退，稍有胸闷，喘息不著，食纳知味，大便日行，小便量多。体检：肺部闻及散在细小水泡音，余无特殊，舌苔薄腻，舌质紫，脉细。查血：红细胞4.8×/L。动脉血气分析：氧分压31.6kPa，二氧化碳分压34.2kPa。药证相合，收效甚佳，然此病由来已久，难期根治，故三诊仍守原法，加沉香3g，陈皮10g，继续巩固。按：慢性肺源性心脏病是指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有心力衰竭的一类心脏病。根据其临床特征，可隶属于中医学“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等病证范畴。本病病史较长，病程缠绵，反复发作，常在冬季因呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高，治疗亦无特效药物。阳虚气弱，痰瘀阻肺是肺心病的主要病理基础。急性发作期以肺肾阳虚为本，痰瘀阻肺，水气凌心，心脉瘀阻为标。因此，治疗当以温阳化饮，涤痰化瘀，益气活血为基本大法。尽管部分学者借用西医学肺心病合并感染在纠正心衰的同时，首先要控制感染的观点，倡用清热解毒、活血化瘀治疗。但临床所见，本病病程久延，痰饮郁肺，平时多表现为肺肾阳虚，痰瘀痹阻心肺的证候特点，而冬日天寒阴盛，每易外感寒邪，或邪从寒化，故应审证求机，治疗重在“温”字，通过温通、温化、温补使阳复、饮消、气顺、血行，不宜滥用寒凉，以免寒邪内闭，阳气更伤，脉络更滞，促使病情加重。当然，若见有痰饮郁久化热之象，亦可适当配伍清化痰热之品，必以辨证为要。方中麻黄一药，既取其发太阳之汗，以解在表之寒邪，更重要的在于与温少阴之里寒，补命门之真阳之附子相配以发越凝寒，通达阳气，改善患者“缺氧”状态；苏木、桃仁、泽兰、五加皮、木防己、泽泻活血化瘀，利水消肿；苏子、葶苈子降气涤痰平喘；党参、黄芪配苏木等益气活血，利水消肿。现代药理证明方中麻黄、附子、泽兰、苏木、五加皮、党参、黄芪均有不同程度的增加心肌收缩力、强心利尿、抗缺氧等作用。药证合拍，故病虽重而疗效著。备注：本文选自《中国百年百名中医临床家丛书—周仲瑛》。图片源自网络，特表谢意。本