肺结节的风险到底有多大怎样来判断

刘军连治疗尖锐湿疣 http://m.39.net/disease/a_9378251.html

肺癌的发病率和死亡率均占全国第一，早期肺癌治疗后5年生存率可达90%以上，而中晚期肺癌的5年生存率低于5%。而我国约75%的肺癌患者在诊断时已属于肺癌晚期。肺癌的早期筛查十分重要，但伴随而来的是，肺结节的检出率越来越高。虽然肺结节发现大多以良性为主，仍有一小部分为恶性病变。这给肺结节患者精神带来了不同程度的压力。“宁可错杀一千，不能放过一个”的手段显然有些简单粗暴，如何了解、正确对待肺结节呢？

一、什么是肺结节？

只要肺上长了东西就是肺结节？当然不是。

肺结节的影像学定义是被肺实质完全包围、界限清楚且直径≤30mm的病变。

直径＞30mm的病变是肿块而非结节，其恶性概率显著更高。

偶发性肺结节则是指偶然发现且没有相应体征和症状的肺结节。有时会发现偶发性多发性肺结节，此时诊断性评估针对主要类型或最可疑的结节（如，最大或在生长的结节）。

结节的形态分为实性或亚实性，亚实性结节可进一步分为纯磨玻璃结节（无实性成分）和部分实性结节（含有磨玻璃成分和实性成分）。

（图A为实性结节；图B为部分实性结节；图C为纯磨玻璃结节）

二、肺结节的常见病因

肺恶性病变良性病变

错构瘤肺转移癌

炎性肉芽肿类癌

类风湿结节肺内淋巴结

动静脉畸形

感染：包括结核和真菌

瘢痕淀粉样变等。

需要指出的是，由于研究人群和所用确诊方法的差异，各研究关于各病因的估计发生率存在很大的差异。

由于肺癌在恶性肿瘤中死亡率高，很多病人诊断时已经是晚期，因此，对于肺结节的病人需要评估其有无恶性风险，根据恶性风险的高低决定是否采取进一步诊断和治疗措施。

随着多排螺旋CT技术的进步以及人们健康意识的提高，肺结节的检出率逐年升高，甚至直径5mm的结节也可以被筛出。那么，CT发现的肺结节都是恶性的吗？

根据年美国国家肺癌筛查研究报道，CT检出的肺结节96.4%为良性，仅极少数为恶性。

三、肺结节的恶性影像学征象

1.肺结节大小的评估

多项研究表明，结节大小是恶性肿瘤的独立预测因素，结节越大，恶性肿瘤的风险越高。

此外，肺结节大小的变化也是预测恶性肿瘤的重要指标，评估体积倍增时间（volumedoublingtime,VDT）有助于预测肺结节的恶性概率。

传统用于评估结节大小的指标是直径，一般通过影像学测定结节的长径和短径，以两者平均值的取整毫米数作为直径。

由于肺结节大小、形态各异，这种测定方法判断结节大小可能存在很大的偏差，因此，英国胸科协会（BTS）指南更推荐肺结节体积作为结节大小的评估指标。

目前有多种软件可以计算被筛选出的结节的体积大小，被称为半自动体积分析，体积增长超过25%被认为是有意义的。

（半自动体积分析显示，肺结节从5个月前的mm3（上图）增长至mm3（下图））

（CT平扫肺窗显示，同一结节较5个月前增大）

2.分叶征

分叶征是指结节边缘不光整的分叶状轮廓，主要由于结节局部生长的速度不一致、周围组织的阻挡或限制等因素造成。

分叶征有深分叶、中分叶及浅分叶之分，以弦弧距和弦长之比来衡量：比值≥0.4为深分叶，比值≤0.2为浅分叶，比值介于0.2-0.4之间为中分叶。一般来讲，恶性结节多表现为深分叶征。

3.毛刺征

毛刺征是指肺结节或肿块边缘向周围肺实质伸展的、不与胸膜相粘连的、放射状无分支的、数条长短不一、远近端粗细差异不大的线条状影，典型者也称放射冠。

毛刺征一般由病灶周围的小叶间隔水肿，病灶外围的小血管、小淋巴管、小气管周围有癌性或炎性浸润以及阻塞后扩张等因素引起。恶性结节多表现为短毛刺，而炎性结节或结核球则为长毛刺。

4.空泡征

空泡征指结节内直径5mm的气体密度影或低密度影，可单个或多个，且相邻2个以上层面不能见到低密度点状影。

空泡征的病理基础为：

未被肿瘤组织占据的含气肺组织；未闭合的或扩张的小支气管；乳头状癌结构间的含气腔隙；沿肺泡壁生长的癌组织未封闭肺泡腔及融解、破坏与扩大的肺泡腔；肿瘤内小灶性坏死排出后形成。

有研究显示：空泡征在肺癌和良性结节中出现率分别为28.7%和8.2%，因此空泡征对鉴别肺结节的良恶性有着重要的价值。空泡征发生率肺泡癌腺癌鳞癌。

5.血管集束征

血管集束征指肺癌常有多条血管营养，多条血管向肺癌聚集。CT表现为一支或数支非小血管受牵拉向病灶聚拢移位，在病灶处中断或贯穿病灶。

血管集束征的形成机制是由于恶性肿瘤细胞产生肿瘤生成因子诱发肿瘤形成新生血管，尤其是血供丰富的恶性肿瘤，由于其生长活跃，常致使肿瘤供血的血管代偿性增粗。血管集束征是恶性肺结节特征性表现之一。

6.胸膜凹陷征

胸膜凹陷征（又称：胸膜牵拉征）的CT表现为脏层胸膜内陷皱缩，似喇叭样凹向肺内的病变，多由结节或肿块侵犯脏层胸膜引起。

以前根据其征象称为「兔耳征」、「尾征」、「胸膜尾征」、「V」字征、Fleischner’s线等，后来将肺周围病灶邻近胸膜的改变统称为胸膜凹陷征。不同病理类型肺癌胸膜凹陷征出现率：肺泡癌腺癌鳞癌未分化癌。

7.支气管截断征

支气管截断征是指支气管壁因癌肿的侵蚀、破坏和占位，使支气管呈杯口状平直或漏斗状突然截断，于X线片上显示阻塞远端肺纹理的突然缺失。

支气管截断征是肺癌的CT征象之一。但也可见于创伤性气管及主支气管损伤、支气管闭锁、肺隔离症、支气管囊肿、支气管异物、支气管腺瘤等病理改变。

8.磨玻璃成分

纯磨玻璃结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。部分实性结节（或称混合性结节）是指其内既包含纯磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。

有研究显示：含磨玻璃样成分的结节更可能是恶性病变，并且不同磨玻璃成分比例患者的预后亦不相同。

四、肺结节的生长

肺磨玻璃结节大多数生长缓慢。临床诊治中，一个很重要的方面就是预测肺结节今后5年的生长趋势。对手术与否的选择有很大的意义。如果大概率5年保持稳定，那么目前建议随访的策略，是比较安全的。

肺磨玻结节的生长是有定义的。满足以下条件，可以明确为肺结节出现了生长。

纯磨玻璃结节，直径增加2mm以上；

实性成分增加2mm以上；

出现新的实性成分。

有资料显示：

直径10mm的纯磨玻璃结节，5年内发生生长的概率在66%，直径10mm的磨玻璃结节的生长概率仅有14%。

所有纯磨玻璃结节5年生长的概率为18%，混杂磨玻璃结节5年内生长的概率在80%。

10mm肺结节以上，5年生长的概率为52.9%，10mm以下，5年生长的概率在只有15.3%。

磨玻璃阶级的密度，也是预测生长的重要指标。有研究统计，平均CT值低于-HU的结节，5年生长概率只有6.8%。而CT值高于-的结节，5年生长的概率则高达68.4%，差异明显。而-，就是原位癌的密度，也就是说，判断为低密度的原位癌，5年内出现生长的概率是很小的。

四、肺结节随访过程中如何鉴别良恶性？

随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：

短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；密度均匀或变淡；在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；病灶迅速变大，倍增时间15d；实性结节病灶2年以上仍然稳定。

随访过程中结节消失，考虑炎性结节.

肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：

直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；病灶稳定或增大，并出现实性成分；病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；血管生成符合恶性肺结节规律；出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

随访过程中结节增大，实性成分增多，考虑恶性结节。

五、进展

人工智能依托深度学习与记忆可准确提取肺结节中有重要影响的微特征，具有无创、可捕捉肿瘤异质性和可重复性等优势，有望分级和预判肺结节结节早期肺腺癌浸润亚型，为临床决策提供参考，但需要设计多中心、高质量数据集、前瞻性随机对照试验以进一步验证。