内科护理学肺结核

1.肺结核的定义：是肺结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病

2.结核分枝杆菌可侵犯全身几乎所有脏器，但以肺部最多见（90%）。

4.结核分枝杆菌（病原菌）

（1）形状：细长、稍弯曲、两端圆形

（2）分类：人型（主要引起结核病）、牛型、非洲型、鼠型

（3）生物特性：

抗酸性：耐酸染色呈红色，可以抵抗盐酸酒精的脱色作用，抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一

生长缓慢：需氧菌，在良好的环境下培养12～24小时分裂一次（培养时间为2～8周）

抵抗力强：对酸、碱、冷、干燥、潮湿有很强的抵抗力，适宜环境下生存6～8个月。但对热、阳光、紫外线敏感

杀菌方法：《1》阳光下暴晒2～7小时《2》10w紫外线0.5～1m照射30分钟

《3》湿热80℃5分钟、90℃1分钟、65～70℃10～15分钟《4》煮沸5分钟

《5》70%酒精接触2分钟《6》5%竹炭酸24小时

因此将痰吐在纸上并焚烧是最简易的灭菌方法

菌体结构复杂：

《1》类脂质：与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生及结合变态反应有关

《2》蛋白质：菌体主要成分，诱发皮肤的变态反应

《3》多糖类：与血清反应等免疫应答有关

4.（重点）肺结核的传染源：排菌的结核病人（开放性肺结核）

5.（重点）结核分枝杆菌的传播途径

（1）飞沫传播（最主要的传播途径）：传染源是痰中查出结核分枝杆菌的患者（开放性肺

结核），传染性的大小取决于痰液菌量的大小（直径1～5微米的微滴在空气不流通的

情下可以停留5小时）

排菌的结核病人是肺结核患者的传染源

（2）消化道传播

（3）密切接触传播：经皮肤、泌尿生殖系统等

6.（重点）结核病的易感人群：（1）未感染过肺结核（2）未接种过BCG（3）免疫受损或免疫缺陷（HIV）

7.影响结核分枝杆菌传染性大小的因素：排菌力、菌密度、通风与否、接触情况、免疫力高低

8.结核分枝杆菌的感染的分类

（1）原发感染：

原发感染指机体首次感染结核分枝杆菌。人体初次感染后，若结合杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称

为原发病灶

原发感染与细菌数、毒力，巨噬细胞吞噬杀菌能力有关

原发感染的发展：原发病灶、原发性结核（原发病灶+肿大的支气管淋巴结）、肺或

其他器官结核病

（2）继发感染

继发感染是指初次感染后再次感染结核分枝杆菌，多为原发感染时潜伏下来的结核

菌重新生长、繁殖所致，称为内源性复发。也可以受分枝杆菌的再次感染而发病，称

为外源性重染。

9.结核菌的人体反应性（进入人体后的3种反应）

（1）免疫反应

非特异性免疫力（先天或自然免疫力）：比较弱

特异性免疫力（卡介苗或感染后）

（2）变态反应：第Ⅳ型（迟发型）变态反应（结核菌侵入人体后4～8周）

（3）免疫和变态反应的关系（Koch现象）：Koch现象是机体对结核分枝杆菌再感染和初

感染所表现的不同反应的现象（获得性免疫力和迟发性变态反应同时存在）

10.结核病的基本病理改变：

（1）炎性渗出：渗出性病变通常出现在结合炎症的早期或病灶恶化时

（2）增生：增生性病变多发生于病变恢复阶段，多在菌量较少而机体抵抗力较强时发生，

典型改变就是结核结节形成

（3）干酪样坏死：干酪样坏死多发生于机体抵抗力降低或菌量过多、变态反应过于强烈时，

干酪样坏死组织发生液化经支气管排出形成空洞，含有大量结核菌，肉眼

下见病灶呈黄灰色，质松而脆，形状比较像干酪

三种病变可出现在同一病灶中，多以其中某一病变为主，但相互之间可以转化

11.（重点）肺结核的临床表现

呼吸系统症状

（1）咳嗽、咳痰、痰中带血：

一般为干咳或有少量粘痰

有空洞形成时痰液较多

合并感染时痰会呈脓性且量比较多

合并厌氧菌感染时会有大量的脓臭痰

合并支气管结核时表现刺激性咳嗽

（2）咯血：咯血前的先兆症状为胸闷、喉咙痒、咳嗽。少量咯血较多见

（3）胸痛：炎症达到壁层胸膜时胸痛，称为胸膜炎性胸痛。随呼吸运动和咳嗽疼痛会加重

（4）呼吸困难：病变范围广泛和患有结核性胸膜炎而产生大量胸腔积液时会产生呼吸困难。

多见于干酪性肺炎和大量胸腔积液的患者

全身中毒症状

（1）发热（多为长期午后低热、热型多样、不伴畏寒寒战）

（2）盗汗、体重减轻、乏力、食欲减退

（3）面色潮红

（4）育龄妇女可有月经失调或闭经

12.肺结核的体征（取决于病变的性质和范围）：湿罗音（肩胛间区）、叩诊呈实音或浊音、呼吸音减弱

（1）病变范围小则与异常体征

（2）渗出性病变范围较大或者干酪样坏死时会有肺实变的体征

（3）慢性纤维空洞型肺结核或胸膜黏连增厚时可以有胸廓的塌陷、纵隔及气管向患侧移位

（4）结核性胸膜炎早期有局限性的胸膜摩擦音，以后可以出现典型的胸腔积液的体征

（5）支气管结核可以有局限性哮鸣音

13.肺结核的并发症：自发性气肿、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病、肺外结核（结

核性分枝杆菌随着血行的播散并发淋巴结、脑膜、骨、泌尿生支气管）

14.肺结核的诊断方法

（1）病史和症状体征：症状体征的情况、诊断治疗过程、肺结核的接触史

（2）胸部X线检查（诊断肺结核的常规首选方法）

（3）痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核的主要方法，也是制定化疗方案和考核治疗效果的

主要依据

以直接涂片镜检最为常见，也可以选取肺内的病灶进行活检（病理学诊断）

为提高检出率应收集患者深部痰液，并且连续多次送检

纤维支气管镜检查也应用于支气管结核、淋巴结核、支气管瘘的诊断

（4）胸部CT检查（可以发现微小或隐秘型病变）

（5）结核菌素实验（结核感染的流行病学的指标，也是卡介苗接种后效果的检验指标）

纯蛋白衍化物PPD0.1ml（5U）皮试，48～72小时测量皮肤硬结横径和纵径

平均直径=（横径+纵径）/2

＜5mm为阴性用（—）表示

5～9mm弱阳性用（+）表示

10～19mm阳性用（++）表示

≥20mm或局部有水泡和淋巴管炎为强阳性用（+++）表示

结核菌素实验检查后的阳性结果只表示曾经有过结核分枝杆菌的感染，不一定是

结核病的患者

结核菌素实验阴性提示《1》没有感染结核分枝杆菌《2》初感染4～8周《3》机

体免疫功能低下或受抑制

2.肺结核的分类

（1）原发型肺结核（又称I型肺结核）

（2）血行播散型肺结核（又称II型肺结核）

（3）继发型肺结核（又称III型肺结核）

（4）结核性胸膜炎（又称IV型肺结核）

（5）肺外结核（又称V型肺结核）

（6）菌阴肺结核（又称VI型肺结核）

15.原发型肺结核（又称初染结合，又称1型）

（1）包括：原发综合征（原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结）、胸内淋巴结结核

（2）特点：多见于儿童及从边远山区、农村初进城市的成人

多有结核病家庭接触史

症状多轻微而短暂

结核菌素实验为强阳性

X线胸片：哑铃形阴影

容易出现原发综合征

16.血行播散型肺结核

（1）分类：急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性

（2）急性：急性多见于儿童和青少年

病变中的结核菌侵入了血管所造成

起病急、持续高热、中毒症状严重，50%合并结核性脑膜炎

X线特点：双肺布满粟粒状阴影，大小、密度和分布均匀，直径约2mm

左右

17.继发型肺结核（又称3型肺结核）：是成人最常见的肺结核类型

（1）概念：原发病灶重新复燃或结核杆菌再次感染

（2）分类：浸润性肺结核（是继发性肺结核最常见的类型）、干酪样肺炎、慢性纤维空洞

型肺结核（最严重）

（3）共同特点（继发型肺结核）：多发生于成人病程长、易反复好发在肺

上叶肺尖：上叶尖后、下叶背段痰结核分枝杆菌检查多为阳性

（4）浸润性肺结核：大多发生在肺尖和锁骨下，X线显示为片状、絮状阴影，可以融合形

成空洞

（5）空洞性肺结核空洞由干酪渗出病变溶解形成

临床症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血

患者痰中大量排菌

（6）结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成

结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，常常被称为是“卫星灶”

（7）干酪样肺炎：分类：大叶性干酪样肺炎、小叶性干酪样肺炎

多发生在机体免疫力低下，同时感染大量毒力强的结核分枝杆菌

多发生于淋巴结支气管瘘患者

带有大量结核菌的干酪物质被吸入肺内造成干酪样肺炎

（8）纤维空洞性肺结核病程最长，是反复恶化的晚期类型

病人慢性咳嗽咳痰、反复咯血、呼吸困难

X线：纤维厚壁空洞

广泛的纤维增生

患侧肺门抬高、肺纹理呈垂柳状，肺组织收缩

健侧出现代偿性肺气肿

18.结核性胸膜炎

（1）分类：结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸

（2）结核性干性胸膜炎：较轻，以胸痛为主

（3）结核性渗出性胸膜炎：中毒症状较重，大量胸腔积液时，肋膈角变钝

19.肺外结核：根据结核所在的部位、器官因此命名

20.菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养均为阴性的肺结核

21.肺结核的记录

（1）按左、右侧，分上、中、下肺野（第2肋以上为上肺部，2～4肋为中肺）记述

（2）痰检查记录：（+）（—）“涂、培”、“无痰”、“未查”

（3）治疗状况记录：初治、复治

（4）记录方式：按顺序：肺结核分类、病变部位、范围、痰菌情况、化学治疗史、并发

症、并存症、手术等

例如：纤维空洞型肺结核左上涂（+）复治肺不张糖尿病肺切除手术

22.肺结核的治疗：化学治疗、对症治疗、手术治疗、营养治疗

了解胸膜炎治疗用药情况，有助于对肺结核的患者制定正确治疗方案

（1）化学治疗

（重点）化学治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程

不住院的肺结核的病人最重要的是遵医嘱服药，坚持疗程

常用抗结核药物：分为杀菌药、抑菌药

《1》全杀菌剂（在巨噬细胞内外都可杀菌）：异烟肼、利福平

《2》半杀菌剂：链霉素（杀灭巨噬细胞以外碱性环境内的结核菌）、吡嗪酰胺（杀灭

巨噬细胞内酸性环境中的结核菌）

《3》抑菌药（与其他的抗结核药连用可以延缓其他药物耐药性的发生）：乙胺丁醇、

对氨基水杨酸

药名

缩写

副作用

异烟肼

INH（H）

周围神经炎，偶有肝功能损害

利福平（口服方法：早晨空腹顿服）

RFP（R）

肝功能损害，体液变橘黄色

链霉素

SM（S）

听力障碍，肝功能损害

吡嗪酰胺

PZA（Z）

胃肠道不适，尿酸血症

乙胺丁醇

EMB（E）

球后视神经炎

对氨基水杨酸

PAS（P）

胃肠不适，肝功能损害

化疗方案的两个阶段：强化期、巩固期

《1》强化期的目的是为了能有效杀灭繁殖菌，迅速控制病情

《2》巩固期的目的是杀灭生长缓慢的结核菌，以此提高治愈率，减少复发

遵循全程督导短程化学治疗（DOTS）的原则：

应该做到“送药到手、看药入口、记录再走”

具体化疗方案：

《1》总疗程6～8个月，

《2》其中初治强化期2个月+巩固期4个月

（每天用药方案：2HRZE/4HR）

（间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3）

《3》复治为强化期2个月+巩固期4～6个月

（每天用药方案：2HRZSE/4HRE）

（间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3）

（2）对症治疗

毒性症状：应用糖皮质激素

咯血：小量咯血：卧床休息、镇静，止咳、止血

中到大量咯血：严格卧床休息、消除紧张，使用垂体后叶素（冠心病、心衰、高血压、孕妇的患者禁用）、支气管纤维镜

局部止血、小剂量输血。防止和抢救咯血窒息

（3）外科手术治疗：适用于化疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、

支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效者

23.肺结核的护理诊断与措施

心理护理

营养失调：低于机体需要量

措施（1）制定全面的饮食营养计划：提供高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食

（2）增进食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法；改善病人进食的环境

和心情

（3）检测体重：每周检测体重并记录判断营养改善的状况

24.肺结核病人的健康指导

（1）心理护理

（2）控制传染源

（3）切断传播途径

（4）保护易感人群：锻炼身体、加强营养、接种卡介苗（BCG）

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