肺沃莫属云端速递一例肺腺癌患者免疫

肺癌高居我国患者恶性肿瘤之首位。肺腺癌患者因其肿瘤侵袭性强、转移率高、疾病进展快，且化学治疗有效率低等特点，总体预后不佳。年，欧狄沃?（纳武利尤单抗）在中国获批上市，中国非小细胞肺癌进入免疫治疗时代。这些PD-1抑制剂的加入，为肺腺癌患者的治疗打开了一扇大门。我们在合理运用免疫药物进行治疗的过程中，还应当注意防治免疫相关不良反应（irAE）。

病例部分

病例来源：中国医院赵明芳教授提供

基本病史：

患者男性，55岁，主因“无诱因咳嗽半年，加重3月”年4月于我院就诊。既往史、个人史无特殊。否认恶性肿瘤家族史。

辅助检查：

影像学检测：①外院胸部CT（-04-12）：右肺上叶占位，右肺下叶结节，右肺门肿大，右侧胸膜增厚。②我院PET-CT（-04-16，见图1）：右肺上叶软组织、右肺门淋巴结、右肺下叶不规则结节影，代谢增高，恶性病变不除外；纵隔及左肺门淋巴结影，部分代谢增高，建议密切复查。

穿刺活检：①E-Bus淋巴结病理（-04-19）：7组淋巴结A：少量变形的淋巴细胞；10R淋巴结B：少量CK（+）及TTF1（+）的异型细胞，倾向于腺癌；②分子检测：EGFR、ALK、ROS1驱动基因阴性、PD-L%+、微卫星稳定。

图1患者-04-16初诊时的PET-CT

诊断：

右肺腺癌ⅢB期（cT4N2M0）

治疗史：

?一线治疗：

-04-26予培美曲塞+卡铂（PC方案）化疗2周期（培美曲塞mg/m2，卡铂AUC=5），两周期后判效为SD（见图2、3）。

图2患者-04-26基线CT

图3患者-06-周期化疗后的CT

?二线治疗：

考虑患者PD-L1表达为30%，与患者及家属商量后，改用纳武利尤单抗单药治疗（3mg/kg）1周期。免疫治疗后，患者咳嗽症状较前加重，出现咯血1次，量约20ml，偶有右侧胸痛，遂完善胸部CT检查（见图4），显示右肺内病灶增大，考虑不除外假性进展，建议患者行肺内病灶穿刺活检。

图4患者-07-09纳武利尤单抗治疗1周期后的CT

-07-16，患者右肺病灶穿刺活检病理提示：肺腺癌伴大量坏死及淋巴细胞浸润，Ki-%；PD-L1TPS80%，CPS80%（DAKO22C3抗体），微卫星稳定。

考虑为假性进展，因患者免疫治疗1周后，同时出现双膝、双肘、双踝关节肿胀，逐渐加重（见图8），考虑为免疫相关不良反应（irAE），查风湿三项、CTDII、III等风湿相关检查均为阴性，遂予洛索洛芬钠片口服对症处理，患者症状较前明显改善。继予纳武利尤单抗行免疫治疗1周期，用法用量同前，治疗后判效为缩小的SD（见图5）。

图5患者-08-28纳武利尤单抗治疗2周期后的CT

考虑患者仍有通过手术治愈的可能性，提请我院MTD会诊，建议暂不进行手术，继续行免疫治疗。遂于-08-28起，继予纳武利尤单抗治疗7周期。7周期治疗后，判效为PR（见图6）。

图6患者-11-08继予免疫治疗7周期后的CT

?局部放疗：

再次提请我院MDT会诊，于-12-04至-01-15在我院行右肺上叶病灶及纵隔淋巴结放疗，剂量为60Gy/30f。

?继续免疫治疗：

后继续免疫治疗至今。-02-18复查维持PR状态（见图7），患者在治疗过程中，未再出现关节肿痛（见图8），也无其他irAE的发生。

图7患者-02-18继行免疫治疗后复查的CT

图8患者（免疫治疗后2周、停药对症治疗2周、继续免疫治疗至今）的关节表现

病例小结：

患者经影像学及病理检查等诊断为“右肺腺癌ⅢB期（cT4N2M0）”，一线治疗予PC方案化疗2周期，判效为SD；改用纳武利尤单抗治疗1周期后出现疾病进展，伴多发大关节肿胀疼痛，病检提示大量坏死及淋巴细胞浸润，考虑假性进展，予非甾体类抗炎药物对症治疗后，患者关节症状明显缓解，继行免疫治疗7周期，判效为PR，予局部放射治疗后继行免疫治疗至今，疗效维持PR，未再出现关节肿痛，也无其他irAE的发生。

专家病例点评

点评要点：

肺癌患者在免疫治疗过程中，出现免疫相关不良事件伴肿瘤增大、临床症状加重等，不能单纯地判断为疾病进展，一定要考虑到假性进展的可能。应尽可能地再次进行活检，病理是判断假性进展的金标准，而不是临床症状。该患者原发灶与转移灶的PD-L1表达不同，目前无法判断是异质性还是治疗后改变，但提示我们，原发灶和转移灶之间的PD-L1表达是有可能不同的。

总结

欧狄沃?为中国上市的首个免疫检查点抑制剂，被获批用于非小细胞肺癌（NSCLC）患者的二线治疗。当前，以PD-1抑制剂为代表的药物在晚期肺癌中的地位越来越重要。

该病例中，患者经一线PC方案化疗2周期后，改用二线纳武利尤单抗免疫治疗1周期后，出现假性进展，伴多发大关节肿胀疼痛，对症治疗后症状缓解，继行免疫治疗7周期，给予局部放射治疗后继行免疫治疗至今，疗效维持PR，治疗过程中也未再出现irAE，患者在此次纳武尤利单抗免疫治疗中显著获益。该病例提示我们，在肺癌患者的免疫治疗中，若出现免疫相关不良事件伴肿瘤增大、临床症状加重等，不能单纯地判断为疾病进展，一定要考虑到假性进展的可能，尽可能地再次进行活检。

点评专家介绍

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