慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病：称COPD是一组具有不完全可逆性气流受限特征，呈进行性发展的肺部疾病。是呼吸系统的常见病和多发病。患病率和病死率高。

第一节慢性支气管炎

慢性支气管炎简称慢支，是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床主要症状为咳嗽，咳痰或伴有喘息，连续两年以及两年以上，并排除其他心、肺疾病即可诊断为慢支

*据调查，我国的患病率为3%~5%，随年龄的增长而增长。北方高于南方，农村高于城市。

病因：不完全清楚

1.吸烟最重要因素烟草中含焦油、尼古丁等化学物质，损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低，导致气道净化功能下降。

2.感染因素是慢支发生和发展的重要因素之一。

3.空气污染

4.过敏因素喘息型慢支病人多有过敏史。

5.其他因素免疫共功能紊乱、气道高反应性等机体因素和气候等环境因素均与慢支的发生和发展有关。

6.机体内在因素全身或呼吸道局部防御功能减退、自主神经功能失调、营养不全。

临床表现

1.症状

（1）咳嗽：长期反复咳嗽（最突出的表现），轻者仅在冬春季节发病，以清晨起床前后最明显。重症病人一年均有咳嗽，冬春季加剧。

（2）咳痰：一般为白色粘液和浆液泡沫性，偶可带血。

（3）喘息或气急

2.体征

早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿哕音,咳嗽后可减少或消失。

临床分型与分期:

①临床分型:分单纯型和喘息型。

②临床分期:按病情进展可分为3期

?急性发作期:1周内出现脓痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项症状明显加重者。

?慢性迁延期:不同程度咳、痰、喘症状迁延1个月以上者。(经久不愈)

?临床缓解期:经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽、少量痰液，持续2个月以.上者。

实验室及其他检查

1.血液检查:急性发作期或并发肺部感染时，可见WBC、N↑。

2.痰液检查:痰涂片或培养可明确致病菌。

3.胸部X线检查:随病变进展可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影。

4.呼吸功能检查:发展到气道狭窄或有阻塞时，逐渐出现阻塞性通气功能障碍的表现。

治疗要点

治疗原则:急性发作期和慢性迁延期以控制感染及对症治疗为主

临床缓解期应戒烟，加强锻炼，提高抵抗力，预防上呼吸道感染，减少并发症的发生。

1.控制感染：根据痰细菌培养和药敏试验结果选择抗生素，未能确定病原菌者可采取经验治疗。轻者可口服或肌注，严重者应静脉给药。

2.祛痰止咳：常用氨溴索30mgtid、溴己新、复方甘草合剂10mltid,必要时可雾化吸入。

3.解痉平喘：有喘息症状者可选用异丙托溴铵、沙丁胺醇、氨茶碱等。

4.临床缓解期：提高机体免疫力、可采用气管炎菌苗，每周皮下注射1次。发作季节前开始注射。卡介苗多糖核酸连用3个疗程，亦可肌注人血丙种球蛋白，每次5mI，每2~4周1次，于发病季节前用药。

第二节阻塞性肺气肿

阻塞性肺气肿(简称肺气肿)是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退、过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有肺泡壁和细支气管管壁破坏的病理状态。

病因

肺气肿是支气管和肺部疾病常见的并发症,主要由慢性支气管炎发展过来的，故引起慢支的各种因素，如吸烟、感染、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏等均可致病。

发病机制

1.阻塞性通气障碍:小气道的狭窄、阻塞或塌陷，导致阻塞性通气障碍，使肺泡内残气量增多。

2.弹性蛋白酶增多、活性增高:中性粒细胞和单核细胞释放的弹性蛋白酶。遗传性a1-抗胰蛋白酶缺乏是引起原发性肺气肿的原因。

3.通气/血流比例失调:肺泡间血流量减少，导致通气/血流比例失调，出现换气功能障碍，引起缺氧和CO2潴留，进而出现呼吸困难，甚至发展为呼衰。

临床表现

1.症状：咳嗽、咳痰、喘息、逐渐加重的呼吸困难

2.体征:

视诊：桶状胸，呼吸变浅、频率变快，严重者可有缩唇呼吸。

触诊：语颤减弱。

叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降。

听诊：呼吸音减弱、呼气期延长、并发感染时可有干、湿罗音。

3.并发症：自发性气胸、肺心病、慢性呼衰、肺部感染等。

4.临床分型

*（1）气肿型（A型）:多见于老年人明显瘦弱、无紫绀咳嗽较轻痰液性、量少气促明显、多呈持续性桶状胸多明显呼吸音减低湿性啰音稀少

*（2）支气管炎型（B型）：年龄较轻多肥胖、有紫绀咳嗽较重痰液脓性、量多较轻、急性感染时加重桶状胸不明显呼吸音正常或减低湿性啰音多密布

实验室及其他检查

1.呼吸功能检查:对阻塞性肺气肿诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。呼吸道狭窄或阻塞时，FEV,/FVC明显↓，常70%，最大通气量↓，rv↑，rvtlc=""40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。FEV,/FVC70%是评价气流受限的敏感指标。

2.胸片检查:胸廓扩张，肋间隙增宽，两肺野透亮度增加，肺周围血管纹理减少、变细，心影狭长。CT比胸片更具敏感性与特异性，但不作为常规检查。

3.心电图:--般无异常

4.动脉血气分析:明显缺氧和CO2潴留时，Pa02↓,PaCO2↑，并可出现失代偿性呼酸，pH↓。

5.其他检查:继发感染时，外周血WBC和N↑。痰涂片或培养可发现致病菌。

治疗

1.急性发作期

以控制感染为主，辅以氧疗、祛痰、止咳、解痉平喘等治疗措施。氧疗指征:PammHg，常用鼻导管持续低流量给氧，一般吸氧浓度25%~29%，应避免吸氧浓度过高加重CO2瀦留。

2.缓解期

避免诱因，对症治疗。增强体质，避免外界因素刺激，预防呼吸道感染。长期家庭氧疗(LTOT)

，LTOT可提高COPD慢性呼衰病人生活质量和生存率。其主要指征:Pammhg，一般采用鼻导管吸氧，氧流量1~2L/min,吸氧时间≥15h/d,睡眠时间不可间歇。氧疗目标:使Pa02在60~65mmHg和(或)Sa%，并且CO2潴留无明显加重。

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