肺型P波的临床及心电图诊断

李晋满,张莉莉

医院

实用医技杂志

肺型P波决非慢性支气管炎、肺气肿或肺心病所特有,过去惯常地认为凡PIⅢAVF电压≥0.25mV,形态高尖的窦性P波,是右房大的心电图表现,且多见于肺心病,固有“肺型P波”之称,业已证明该型P波形成机制复杂设计病因广泛,部分病例常系多种因素作用的结果,因此,根据病因,寻觅肺型P波的规律性,将有益于临床处理。

1.肺心病的肺型P波

肺心病、肺动脉高压、右室肥大、右室后负荷进行性加重,最终发生右心功能不全,右房压增高,右室扩张,右下心房除极向量增大,故肺性P波具有以下心电图特点:

(1)PIⅢAVF高尖≥0.25mV,P时间正常

(2)PAVL倒置、低平或正负双向,P电轴+60°～+90°

(3)V1导联P波直立部分0.15mV

(4)伴肺心病其他心电图表现,如窦速、肢导低电压时P1/2R波、QRS电轴右偏、胸导顺钟向转位、右室肥大。

2低钾血症肺型P波

低钾血症的心电图人们常重视U波的振幅,而忽略P波的异常。低钾血症就低钾血症的严重程度的判断,P波异常的意义远大于U波的改变。实践表明低钾血症肺型P波比U波改变出现更晚,属严重低钾血症的晚发表现。一旦出现提示病情危重应积极纠治,否则导致恶性室性心律失常,如尖端扭转型室速或室颤,甚至猝死。及时补钾达4.0mmol/L,低钾血症肺型P波即可消失。认为低血钾患者中大约有15%左右的人出现肺型P波其机理不明,可能与心房的除极异常有关。

(1)P波振幅0.3mV,形态呈尖锋型,见于II、III、AVF导联

(2)P波基底部较宽,一般可为0.12s

3脑部疾患的肺型P波

Hersh()发现蛛网膜下腔出血者P0.25mV达40%、脑膜炎为30%,颅内占位性病变为5%,可见,颅内病变P波异常并非罕见。其心电图特征:

(1)PIIIIIAVF≥0.3mV

(2)复极异常的心电图表现:如ST段的水平延长,下移或抬高,T波高大直立或深宽倒置,U波增高,TU融合,Q-T延长

(3)心律失常:如窦速、窦缓、房颤、室上速、房早及房室传导阻滞。

4急性肺梗塞的肺型P波

众多文献强调骤发性肺型P波及QRS电轴右偏,结合临床症状系急性肺梗塞的早期诊断依据,SIQIIITIII仅见于大块肺梗塞或肺梗塞晚发表现,过去拘泥此心电图现象,常招致误诊或漏诊。心电图特征:

(1)剧烈胸痛,呼吸困难者骤然出现肺型P波,P电轴右偏

(2)SIQIIITIII

(3)右束支阻滞常见

5甲状腺功能亢进性肺型P波

甲亢系因甲状腺分泌T3T4过多所致,甲亢时心脏最常受累,心电图改变明显:

(1)窦速,醒时与深睡时心率相差不大

(2)PIⅢAVF呈高振幅,但P电轴正常,其P波电压大小与甲亢的病晴呈正相关,即病情控制其肺型P波消失

(3)左室高电压

(4)ST-T改变

(5)房早、房速、房颤等

6烟民型肺型P波

长期大量吸烟引起肺动脉阻力增加,右房压力增高,心电图P波高尖,在烟民中是常见的心电图改变,戒烟后P波可恢复正常,其诊断:

(1)有大量吸烟史

(2)PIⅢAVF高尖≥0.25mV～0.35mV

(3)QRS电压不低

7起搏点游走性肺型P波

多见于青壮年,常无病理意义,该型P波特点为:

(1)窦房结起搏点位移,可致房内除极顺序及方向的改变,窦房结头部的激动向下,使得心房除极向量增大,PIⅢAVF高尖达0.25mV～0.35mV,尾部激动的心房除极向量向左上,故PIⅢAVF低平

(2)P-P间期短时,P波电压高,反之亦然

(3)P波形态、电压改变时,其极性不变,即PII直立,AVR倒置

8交感性肺型P波

是指患者无慢性肺心病、右房大即右房传导阻滞的客观依据,静息状态心电图P波形态正常,但在情绪激动、运动等交感神经兴奋性增加心率加快时,PIⅢAVF高尖振幅大于0.25mv,常伴明显的心房复极的Ta波,并可引起ST段压低,与右房的肺型P波不同,交感性肺型P波在PV1的正向部分电压小于0.15mV。

9不全性右房内或后结间束传导阻滞致肺型P波

凡不全性右房内或后结间束不全性传导阻滞可形成间歇性或持久性肺型P波[3]冠心病、心肌缺血或梗死性病变等则可累及心房内结间束,倘若心房后结间束病变则传导速度减慢,心房自上而下的除极向量增大,PIⅢAVF高尖,此时心电图可表现为:

(1)肺型P波属一过性,亦可持续性

(2)PIⅢAVF达0.25mV～0.35mV,随病情缓解而恢复正常

(3)PAVL直立,P电轴正常,可与肺心病的肺型P波鉴别

(4)同时伴急性或陈旧性心肌梗死的心电图表现

10先天性P波

常见的先天性心脏病,如房缺、室缺、肺动脉瓣狭窄等右侧房室血量增加,因此右房大、右心房向2个～3个向量面扩大,总的向量为左、下、前,因此其心电图特征

(1)PIIIAVLAVF导联高尖,III导联最明显

(2)PAVL直立,P电轴+60°～-30°

(3)PV1～PV2正相部分波幅较大

综上所述,肺型P波决非慢性支气管炎、肺气肿或肺心病所特有,应高度重视肺型P波对合并症的提示意义,结合临床资料,综合分析方可定性。

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