湖南一中学群发肺结核,这份结核诊治手册

近日，有网友向北京青年报记者反映，湖南省益阳市桃江县四中发生群发肺结核。

工作人员筛查后表示，该校发现有30余例肺结核疑似病例，其中20余例已确诊。

图片来源：网络

今天，我们就来深入认识「结核病」的诊治。

结核病有多恐怖？

我国传染病防治法将结核病定为乙类传染病。比它厉害的甲类传染病只有两种：鼠疫和霍乱。SARS和AIDS和结核病一样，都是乙类传染病。

现在全球仍有大概三分之一的人感染过结核菌。但耐药结核菌株的出现和AIDS的泛滥，使近几年结核病又有抬头趋势。

结核病怎么传播？

结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，其特征是形成慢性肉芽肿性病变——结核结节，由于最常见的感染部位是肺，所以常常被称为肺结核。

结核杆菌学名叫做结核分枝杆菌，它不能运动，既不能产生内、外毒素及侵袭性酶。其特点是多形性、抗酸性（很重要）、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂等特点。

结核病最主要的传播方式是飞沫传播，其次是消化道传播（不要惊讶，我没写错）。

飞沫传播是我们大家比较熟知的传播方式，主要是结核杆菌随着患者的痰排出体外，待痰干后漂浮在空气中，被易感者吸入后致病。

消化道传播主要是易感者吞下大量结核杆菌时，结核杆菌由于数量过大超过胃酸的杀灭能力，导致肠道感染。

肠道感染主要是由于饮用感染结核杆菌的牛奶所致（牛本身患有结核病），还有就是本身有肺结核的患者自己咽下自己的痰时也有可能导致肠结核（当然血行感染也可以）。

（向下滑动查看详细传播方式）

结核病怎么诊断？

结核病的诊断除了根据临床表现进行疑诊外，主要分为病原学诊断、影像学诊断、免疫学诊断。

1.病原学诊断[1]

图1病理学诊断结核病推荐流程及结果解读

病原学诊断就是从患者的痰或者其他体液中找到结核菌。这是诊断结核病的金标准（菌都找出来了，你还能说不是？）

临床上常用方法是痰涂片，痰集菌和痰培养。但是直接涂片和集菌后涂片的检出率均不是很高，由于结核杆菌生长速度慢，且对培养基要求高，医院是不能做结核菌培养的。

2.影像学诊断

对于结核病来说，影像学诊断主要看肺CT和胸部X线。下面我们来仔细看看肺结核的影像特征。

原发性肺结核

结核杆菌第一次进入免疫力正常的肺部时，身体会很快调动肺泡巨噬细胞吃掉它们，并在吞噬的同时引起局部炎症反应，导致浆液渗出或纤维浆液渗出。

同时，结核杆菌还会沿着淋巴管通向靠近肺门的淋巴结，导致受累淋巴结肿大。

这种原发病灶+淋巴管炎+肺门淋巴结结核称为原发综合征，又叫原发性肺结核。其胸片特异表现为「哑铃征」。如下图（注意右上肺和右肺肺门）。

对于免疫力正常的患者来说，原发性肺结核大部分都可以自愈，这个时候的患者仅有少部分存在咳嗽，轻度发热，气急，盗汗等表现。

自愈后大部分结核杆菌被消灭，少部分变成休眠状态，藏在原发灶里，毫无存在感。

继发性肺结核

结核杆菌的第一次入侵会让身体产生抗体，所以当第二次再入侵时，抗体会针对感染部位发动猛烈的攻击，导致局部出现严重的水肿渗出、坏死、包裹机化。

由于结核杆菌在这种攻击下也会很快被消灭或限制，所以病变多局限，不易扩散。这时的患者主要表现为继发性肺结核。

根据患者免疫力情况及感染结核菌的数量和毒力强弱，又分为渗出型，增生型和坏死型三种类型。主要包括局灶性肺结核，浸润型肺结核，慢性纤维空洞型肺结核。

（1）局灶型肺结核

局灶型肺结核情况最轻，临床上常无表现，多在体检时发现，病变以局部结节，钙化为主。

（2）浸润型肺结核

浸润型肺结核表现最多样，最突出的表现就是会产生典型的结核结节及干酪样坏死表现。临床上有结核球，空洞性肺结核和干酪性肺炎等多种表现。

结核病的典型临床表现午后潮热、咯血、咳嗽咳痰、胸痛等，也多出现在浸润性肺结核中。

（3）慢性纤维空洞型肺结核

如果进入我们体内的结核杆菌数量多，毒力大，我们的免疫系统不能搞定它们，又没有进行有效地治疗，那么在浸润性肺结核的基础上，那个「白色」的结节里就会产生「空洞」（烂透了），这时我们叫它慢性纤维空洞型肺结核。如图:

这里要说明一下，继发型肺结核时感染的结核菌会被抗体大量消灭，所以病灶多集中在肺部血运不好的部位，常见部位为双肺上叶尖后段及下叶背段。

（4）血行播散型肺结核

以上为肺结核常见类型，除此之外，当感染的结核杆菌毒力大，数量多，身体的免疫系统来不及反应的时候，结核杆菌会随血液播散与身体各处，在肺部表现为散在的多发小结节，即血行播散型肺结核。

这一类型极易造成肺外结核的出现，如结核性脑膜炎，骨结核，肝结核，肾结核均与该型结核有关。

血行播散型肺结核影像学检查很有特点，表现为结节分布均匀，大小均匀，密度均匀的「三均匀」表现。

3.免疫学诊断：一直处于辅助诊断地位。

结核病怎么治疗？

结核病一旦医院进行诊治的，关于结核病的治疗细节可点此查看不当菜鸟：十分钟概览WHO耐药结核治疗指南要点

结核病治疗药物主要副作用是肝毒性，所以在治疗时多少都需要进行保肝，护肝治疗。对于患者的隔离主要根据痰中有无结核菌决定。

现在只有严重的肺外结核和痰排菌阳性的患者需要住院治疗，其他患者均主张居家治疗，并不需要分餐，主要是要按照消毒标准处理患者的痰。

小结

结核病以前是绝症，现在并不是，合理就医，加强管理，结核病是可以控制的。

不需要恐慌，但也不能忽视。

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编辑：干舒蕾

投稿及转载：gansl

题图：Shutterstock

参考文献

[1]中华医学会结核病学分会.中国结核病病理学诊断专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,40(6).

[2]LawnSD,ZumlaAI.Tuberculosis.[J].Lancet,,():57-72.

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