专家论坛中国慢性阻塞性肺疾病诊疗的现

本文来源：中华医学杂志,,(2):81-84.

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性呼吸系统疾病。版慢阻肺全球倡议（GOLD）定义：慢阻肺是一种可防可治的常见疾病，其特征为持续存在的呼吸道症状和气流受限，通常由有害颗粒或气体暴露引起的气道和（或）肺泡异常炎症而导致。据报道，年慢阻肺已升至全球疾病死亡原因的第3位，位居全球疾病经济负担的第7位，且依旧呈上升的趋势。

随着我国人口老龄化的加剧以及庞大的吸烟人群、空气污染等因素，我国慢阻肺的发病率和死亡率逐年上升，给患者、家庭以及社会带来了极大的经济负担，防治形势严峻。然而，我国的慢性呼吸系统疾病防治体系和能力建设严重滞后，医生和患者对疾病认知均存在较大的不足。现就中国慢阻肺诊疗的现存问题进行阐述，以期为慢阻肺的管理提供启发。

一、慢阻肺的高患病率

与高死亡率

钟南山院士等最早于年，在阻塞性肺病负担（BOLD）研究基础上，得出中国40岁及以上人群慢阻肺患病率为8.2%。据王辰院士等最新统计，年我国≥20岁成人慢阻肺患病率为8.6%，总人数近1亿；40岁以上人群更是高达13.7%，远超全球平均水平。GOLD明确指出吸烟是慢阻肺最主要的环境风险因素。同时，烹饪过程中使用的现代或传统生物燃料与发展中国家的女性易患慢阻肺相关，且贫困始终与气流受限有关。另外中国西部农村地区的一项调研发现，室内生物燃料污染接触史高（92%），被动吸烟普遍（83%）。吸烟、环境污染、低体重、儿童期慢性咳嗽、家族史、低教育程度是中国慢阻肺的主要风险因素。

年全球疾病负担报告显示呼吸系统疾病的死亡人数以.4万位居全球第三，其中.8万为慢阻肺患者；按照生命损失年（YLLs）排序，慢阻肺在非传染性疾病中位列第7。世界卫生组织（WHO）的数据显示：中国慢阻肺的死亡率居全球之首，最新的数据显示慢阻肺导致死亡的人数居单病种第三位。据不完全统计，中国的慢阻肺死亡率约为28.23/10万~57.70/10万，且农村居民的死亡率显著高于城市。预计到年慢阻肺将成为疾病负担之首。慢阻肺已成为一个重要的公共卫生问题，被列为我国十五年疾病防治规划的五大重点之一。

二、慢阻肺的认知现状

目前，我国慢阻肺的患病率在逐年上升，形势严峻，然而无论是医生还是患者，对慢阻肺的认知都存在不足。医生对慢阻肺预防的主动干预意识薄弱，基层医生对戒烟认识理念待更新。有研究显示近70%的社区慢阻肺患者诊断不足。慢阻肺患者对自身疾病的认知也非常欠缺，患者自我报告并经诊断为慢阻肺的男性比例仅有0.8%，女性仅为0.2%。我国老年患者群体对慢阻肺疾病名称、危险因素及疾病后果等知晓率均不足2%，明显低于对高血压、糖尿病、脑梗死的认知。

鉴于我国居民对于慢阻肺的知晓率较低，开展慢阻肺的早期预防工作、积极广泛的宣传教育和有效的社区管理是十分必要的，不仅可以提高居民对于慢阻肺的知晓率，而且能增强疾病防范意识。

三、慢阻肺的诊断与评估

GOLD指出，慢阻肺的诊断需基于症状和危险因素，并通过肺功能检查明确诊断，这与之前指南一致。有咳嗽咯痰、呼吸困难症状和显著危险因素暴露的患者，吸入短效支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）70%，就证明存在持续性气流受限，结合临床即可确诊慢阻肺，并根据FEV1%预计值的大小判断慢阻肺的严重程度。我国年慢阻肺诊治指南的推荐与GOLD诊断标准基本一致。另外，在慢阻肺评估方面，我国慢阻肺基层指南强调在临床实践中临床医师要识别慢阻肺急性加重高风险人群，根据症状、肺功能、过去1年急性加重史等预测未来急性加重风险。

肺通气功能检查是判断气流受限的客观指标，重复性较好，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。我国年制定的慢阻肺诊治指南就强调将肺功能测定作为诊断慢阻肺的重要指标。钟南山院士等指出9项鉴别功能模型筛查慢阻肺的敏感性达89.0%，特异性达82.0%。此外，呼气峰流量（预测80%）在检测气流受限方面更有效。光学相干断层扫描则能发现重度吸烟者的小气道变化，可能有助于重度吸烟者早期诊断慢阻肺。

然而，目前肺功能测定技术在我国尚未完全普及。王辰院士等报道，只有12.0%的中国慢阻肺患者接受过肺功能检查。何权瀛报道，在我国农村基层，无论是门诊还是住院的慢阻肺患者前5项检查项目中均未见肺功能测定。针对这一问题，我国慢阻肺基医院不具备肺功能检查设备时，临床医生可以通过问卷筛查慢阻肺高危人群，对疑医院转诊以进一步确诊。GOLD也提出，通过慢阻肺预测模型和邮寄筛查问卷，有助于早期筛查慢阻肺病例。

四、慢阻肺的治疗

IMPACT研究提示，针对既往一年急性加重≥2次和（或）住院治疗至少1次的急性加重高风险人群，吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA）较LABA+长效抗胆碱能药物（LAMA）能够更明显降低血嗜酸性粒细胞计数（EOS）较高患者的急性加重风险。无论是与ICS+LABA相比，还是与LABA+LAMA相比，ICS+LABA+LAMA的三联治疗均显著降低了每年中重度急性加重率（分别降低15%和25%，P0.），住院率也显著低于LABA+LAMA治疗组（0.13比0.19，P0.）。同时，TRINITY和TRIBUTE研究也证实ICS/LABA/LAMA三联吸入治疗能够更好地改善患者的肺功能、临床症状及健康相关生活质量，并进一步降低急性加重风险；血EOS计数可以作为指导ICS临床应用的生物标志物。

对于慢阻肺稳定期患者的治疗有药物治疗和非药物治疗两种，常见的治疗药物主要有支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂等；指南推荐一线治疗药物应为吸入剂型；非药物治疗包括减少危险因素暴露、注射流感疫苗以及康复、教育和自我管理等。对于慢阻肺急性加重期患者一般需评估症状的严重程度、根据监测动脉血气或血氧饱和度考虑是否氧疗、支气管扩张剂治疗、雾化吸入激素等诊疗方法。

目前，我国基层医生对慢阻肺诊治指南不熟悉，用药不规范情况普遍，一些相关药物严重匮乏，基层是防治慢阻肺的"主战场"。但基本药物的配送率在区域间、基层医疗卫生机构间差异较大，导致部分医疗卫生机构的药品配送无法按时、足量完成。调查发现，农村卫生院所配备的支气管扩张剂主要是口服以及静脉注射剂型，而不是指南推荐的吸入剂型。药物缺乏和医务人员对疾病的认识不足，是基层慢阻肺治疗不规范的部分原因，随之带来的是愈发严峻的防治现实。

五、慢阻肺的管理

慢阻肺的治疗目的在于控制当前症状和减少未来急性加重。对任何已经接受维持治疗的患者，选择后续药物时应遵循先审后评的原则，评估症状和未来急性发作风险，根据管理循环来做进一步调整。医生选择吸入装置时候，应该根据价格、药效、患者的偏好等实际情况来个性化选择，并提供指导。每次就诊时要检查患者吸入设置的使用情况（技术和依从性），在治疗方案调整以前还需要再次评估。医护人员为患者提供的自我管理辅导，是"慢性病护理模式"的重要组成部分。自我管理能激励患者以积极主动的生活态度去适应身体状况，学习自我管理技能，戒除疾病风险（应强调戒烟），掌握疾病知识，坚持治疗，定期沟通，更好回归社会。

常规随访慢阻肺患者至关重要，然而我国开展随访的社区卫生服务中心/乡镇卫生院比例仅有12.5%，远低于高血压、糖尿病等慢性疾病。年全国卫生工作会议指出，"要积极探索和大力推广上下联动的医疗体机制"，我国医联体全国建设工作正式拉开序幕。"医联体"将同一个区域内的医疗资源整合在一起，对辖区内多种慢性病建立完善的医联体共管分级诊疗制度。实践证明，以社区干预为主的医联体在慢阻肺患者病情控制中发挥着重要的作用，不仅能改善患者FEV1、生活质量，同时能降低急性加重次数和治疗费用，实现了向"防治结合，预防为主"的管理转变。自党的十八届五中全会"十三五"规划明确提出"三医联动"以来，基本医保和大病医保水平不断提高，慢阻肺患者得到了更多的保障。随着三医联动改革自上而下地推进和持续深入，将会有更多患者从中受益。

六、总结与展望

基于钟南山院士、王辰院士等多位专家的研究成果与建议，国内开展了社区干预，包括系统的健康教育、强化和个性化的干预、治疗及康复，中国慢阻肺的防控体系整体取得了长足的发展。肺功能在国家"十三五"卫生规划中被建议纳入常规体检，慢阻肺被纳入国家慢病监测体系。呼吸专科医联体的发展，能解决学科资源总量不足、碎片化、不均衡和非同质的问题，提高基层诊治管理慢阻肺等慢性呼吸系统疾病的能力，为解决呼吸疾病患者的就医、探索呼吸疾病的管理模式、推动呼吸学科建设提供巨大保障。

本文编辑：宋国营