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ICAA-医院(青岛)：问题为导向的临床麻醉思维训练营

第二期

CaseDiscussionSeries

病例讨论系列-第46讲

本次主题

Topic：一例特发性肺动脉高压患者行乳腺癌根治术的麻醉

Presenters：张娜（山东大学医院(青岛)），周金锋（山东大学医院(青岛)）

ModeratorsGuests：李建军（山东大学医院(青岛)），刘虹（加州大学），童传耀（维克大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）

DateTime：年6月19日星期六晚上8:30–10:30（北京时间）

病例介绍

女性38岁，身高cm，体重55kg，BMI21.48kg/m2。

主诉：发现左乳肿块8月余，确诊左乳癌1月余。

既往史：

1.特发性肺动脉高压病史2年余，目前口服马昔腾坦（Opsumit/macitentan)、利奥西呱（Adempas/Riociguat）、司来帕格（Selexipag）；

2.中度贫血病史1月余，曾于-10-1输注洗涤红细胞2U，目前口服铁剂（oraliron）；

3.鼻中隔手术史10年余；

4.右心导管术后1年余（毛细血管前性肺动脉高压，术中测肺动脉压力99/45/62mmHg，肺小动脉坎顿压7/5/7mmHg，肺血管阻力15.8WoodU)；

5.其他使用药物：呋塞米（furosemide）、螺内酯（antisterone）、地高辛（digoxin）。

一般情况：

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常。

语言清晰，表情安静，自主体位，正常面容，查体合作。

T：36.1℃；P：91次/分；R：22次/分；BP：/51mmH。

专科查体：

双乳对称无畸形，双侧乳头无偏斜、凹陷、脱屑、溃疡，挤压乳头无溢液。左乳9点位乳晕处可触及一枚肿块，大小约6*4cm，质硬，边界不清，形态不规则，活动度差，局部压痛，未累及皮肤，未侵及胸壁。右乳腺体增厚，质软偏韧，未扪及明显结节。左侧腋下可触及一质韧淋巴结，大小约1*1厘米，活动度良好，右乳及右侧腋窝及双侧锁骨上淋巴结未触及。

血气分析：pH7.49，pCOmmHg，pOmmHg，Na+mmol/L，K+3.0mmol/L，Ca2+1.07mmol/L，CL-mmol/L，GLU6.3mmol/L，Lac0.8mmol/L，Hct32%，HGBg/L，HCO.4mmol/L，BE1.4mmol/L。

血常规：WBC6.78X10E9/L,HGBg/L，PLTX10E9/L。

生化全套：K+3.08mmol/L，余基本正常。

凝血系列：正常。

心梗三项：正常。

BNP：pg/ml。

乳腺超声：左乳不均质回声区并其内导管扩张（BI-RADS4a类），左侧腋下淋巴结肿大。

钼靶：左侧乳腺BI-RADS分类4A，乳腺构成d左乳内象限致密影，不除外早期恶性病变可能。右侧乳腺BI-RADS分类2。双腋下淋巴结。

超声引导下穿刺活检：乳腺导管原位癌（高级别，粉刺型）；淋巴组织内未见癌转移。免疫组化示：ER(1+,1%),PR(1+,1%),HER2(-),Ki67(+,30%)。

胸部CT：双肺纤维灶，微小结节灶；左侧乳腺改变。

上腹部、下腹部CT：未见明显异常。

盆腔CT：盆腔少许积液。

颈动脉超声：未见明显异常。

甲状腺超声：甲状腺多发结节，考虑结节性甲状腺肿。

心电图：1.窦性心律2.ST-T改变3.电轴右偏4.逆钟向转位心率90次/分。

心脏超声：

童传耀教授提出的临床问题：

手术前评估

1.肺动脉高压的诊断

a.两年前在什么样的情况下诊断为肺动脉高压

b.怎么来评估右心导管的检查结果

c.超声心动的结果与右心导管检查一致吗？

d.简单介绍这个病人肺动脉高压的临床表现？

e.手术前一周或一个月重复心超检查吗，为什么？

2.肺动脉高压的分类

a.肺动脉高压的临床定义和分类

b.这个病人是属于哪一类？

c.毛细血管前性肺动脉高压的诊断过程和临床意义？

d.临床上怎样评估肺动脉高压的严重程度？

3.肺动脉高压的治疗

a.简单介绍肺动脉高压药物治疗的分类和药理机制

b.病人口服马昔腾坦（Opsumit/macitentan-抗血管内皮素受体)、利奥西呱（Adempas/Riociguat-asolubleguanylatecyclase(sGC)stimulator）、司来帕格（Selexipag-prostacyclinreceptoragonist）;这些药是由哪一个专科开的处方，谁在随访药物效应和药物之间的相互作用？

c.其他治疗肺动脉高压的方法

d.这个病人服用抗肺动脉高压的药物以后有改善吗？

e.这个病人平时吸氧吗？

4.其他有关肺动脉高压的问题

a.这个病人服用呋塞米(furosemide),螺内酯(antisterone),地高辛(digoxin),这与肺动脉高压治疗有关吗？

b.当时右心导管检查是清醒还是在麻醉状态下实施的？

c.这个病人嘴唇的颜色是怎样的？

d.这个病人平时活动的程度？

e.术中测肺动脉压力99/45/62mmHg，血压/51，这告诉你体循环和肺循环之间的一个什么样的关系？

f.谈谈肺动脉高压与肺心病之间的关系？临床麻醉的时候怎样维持两者的生理平衡？

5.乳腺癌乳腺肿块

a.什么是TNM肿瘤分局期

b.左乳外侧肿块6*4cm，T是多少

c.腋下有质韧淋巴结1*1厘米，N是多少？

d.这与超声检查相符合吗？

e.还有什么方法更全面的了解淋巴结转移情况？

f.乳腺癌的基因检测？

g.对这个病人而言，手术是最佳的治疗方案？

6.贫血

a.什么原因造成这个病人的中度贫血？有多长时间了？

b.什么原因要输血俩个单位？输血后病人的状况有改善吗？

c.如果没有慢性失血或肿瘤消耗，她的Hgb应该是多少？

7.请解读这个病人的超声心动图？

8.什么是肺源性心脏病

a.肺源性心脏病是由于肺的病变还是肺动脉引起？还是两者都有？

b.肺心病的的临床证据和严重程度分类？

c.手术前的胸片？

9.多科会诊：简单介绍你对各科会诊意见的理解

a.心内科的手术准备-什么是靶向药物治疗？

b.肺科医生的手术准备意见

c.ICU医生的准备意见

d.肿瘤科医生对手术的意见

e.麻醉科针对这个病人有那些问题要向心内科和肺科咨询？

f.心内科和肺科医生对这个病人的手术前药是否需要仃或不仃有什么意见？

10.病人和家属的手术前谈话

a.怎么来解释围术期的风险

b.怎么介绍你们对这个病人做好的风险准备

c.怎样得到病人和家属的理解

麻醉管理

1.麻醉诱导前的准备

a.在动脉穿刺，神经组滞时给了镇静药吗，为什么？施来预防和治疗可能发生在神经组滞操作引起的并发症？

2.中心静脉导管

a.为什么要做右颈内静脉穿刺置管

b.为什么要在清醒状态下做

c.中心静脉导管在手术起到了什么样的作用，是有助于诊断还是治疗？

d.手术中通过CVP监测肺动脉压变化了吗？

3.麻醉诱导

a.诱导时用了哪些麻醉药和剂量

b.诱导时怎样掌握气管插管的时间？

c.病人对气管插管的血力动力学的反应？

d.在麻醉诱导时，针对可能发生的危机麻醉医生做了些什么样的准备？

4.麻醉维持

a.右美和苏酚是麻醉维持药？

b.怎样监测麻醉的有效性？

c.为什么选择右美？

5.手术中那些因素可以改变或增加肺动脉压,采取了那些措施进行预防？

6.米力农

a.有帮助吗？

b.手术中调整过给药的浓度，根据是什么？

c.米力农副作用是什么

7.术中突然发生严重的低血压或低氧血症

a.原因大概有哪些？

b.怎样确认这是与肺动脉压升高有关

c.怎样进行治疗？

d.TEE对诊断和治疗有帮助吗

e.怎样区别严重血流动力学变化是与肺动脉压升高还是肺心病失代偿有关？

f.两者的临床治疗抢救方案的不同点在哪里？

8.术中血气

a.你怎么认识手术中的血气分析的结果

b.手术中吸氧的浓度？

c.假如FiO2是50%,PaO2是-mmHg，正常？为什么？

d.正常人吸50%氧,PaO2大概是多少？

e.为什么手术结束时停止吸氧？

f.这个时候PaO，需要治疗吗？

g.造成PaO的原因是什么？

9.麻醉苏醒

a.手术结束时是怎样拔管的

b.拔管时病人的血流动力学特点

c.病人苏醒后疼痛状态？

d.怎样预防手术后PONV？

手术后恢复

1.这个病人手术后收入ICU的理由？

2.神经组滞持续的时间多长？

3.手术后一点疼痛都没有对肺动脉高压病人是有益吗？

4.这个病人手术后发生慢性疼痛的可能性有多少？

5.这个病人重新开始抗凝的最佳时间？

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