基于中医疫病分类探讨新型冠状病毒

摘要：本文根据中医外感病因学中的疫病理论，阐述了中医学对瘟疫的主要分类原理。

疫病理论最重要的是源于中医学阴阳五行理论的六气分类法，这种分类是古代中医学对瘟疫分类的主要病因定性和诊断方法。

在此基础上，以国家公布的COVID-19病例的主症和特征症状来作为判定依据，对COVID-19肺炎的病因进行探讨。

进一步按照本病的症状变化过程，结合现代临床的认知，分析本病的病机和传变。认为COVID-19的中医病因属性为外感燥疫；病机为燥邪犯肺，引动化燥，燥结于肺，本病的核心病机为燥伤阴液，并分析了治疗原则与坏病的原因可能性。同时对当前部分中医对COVID-19病因定性进行辨析。期望为中医药治疗新型冠状病毒型肺炎提供理论参考和临床思路。

年12月以来，新型冠状病毒（COVID-19）肺炎疫情蔓延全国。目前中西医全力研讨治疗方案，采取中西并重的思想进行治疗。对于疫情西医首先确定病因是关键，从而明确疫情的基本发病规律和病理本质。中医同样应首先确定本次疫情的病因属性和病机特点，从而制定相应的诊疗方案。

本文参考当前《临床诊疗指南》，根据中医疫病理论，探讨新型冠状病毒（COVID-19）肺炎的中医病因性质与病机，希望为中医药治疗新型冠状病毒（COVID-19）肺炎提供理论参考和临床思路。

1瘟疫的分类

中医基于不同的逻辑层次，对外感病因的分类有多种。现从临床中最主要的两种分类法对新型冠状病毒（COVID-19）肺炎进行分析。

1.1外感病因的淫、邪、疫、毒分类

淫、邪、疫、毒分类法是中医对外感病因的基本分类。

淫为自然界气候过度，《素问·六节藏象论篇》：“求至也，皆归始春，未至而至，此谓太过，则薄所胜，而乘所胜也。命曰气淫不分，邪僻内生，工不能禁。”属于外感病因中的物理致病因素；邪为“不正之气”，是自然界的生物性致病因素，可导致人体出现发热倾向；邪中具有传染性的又称为疫，即瘟疫古代又有温（瘟）、疫、疠气、戾气、伤寒等称谓；邪中发作入血，可导致肿溃破烂之症状特点的称为毒，这是古代对外感邪气致病性质的基本认知。

新型冠状病毒（COVID-19）肺炎传染性强，符合瘟疫特征，属于中医“疫”的范畴，为生物性致病因素导致的传染病。

1.2基于阴阳五行外感病因的六气分类

阴阳五行理论是古代中医重要的方法论之一，基于阴阳五行的六气分类法是中医对外感病的主要分类方法。在《素问·本病论篇》中记载了五疫，以木、火、土、金、水名之：“日久成郁，即暴热乃至，赤风肿翳，化疫，温疠暖作，赤气彰而化火疫……后三年化成土疫……后三年化成水疫……其后三年化成金疫也……后三年化疠，名曰木疠，其状如风疫……后三年化疠，名曰火疠也，治法如前，治之法可寒之泄之。”可以看出此时的瘟疫不仅分为五类，而且说明瘟疫的邪气性质的转化需要很长的时间性，流行的持续性也比较长，与一年内的气候变化影响不大，同时首次提到了风疫的概念。

《难经·五十八难》曰：“伤寒有五，有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同”。晋代以前士大夫将瘟疫称为“伤寒”，“伤寒有五”是指对当时瘟疫的总称，即广义伤寒；后一伤寒为寒疫。唐以前温、瘟不分，均以温代指，文中的湿温实为湿瘟，即湿疫；温病为温邪导致的温疫。实际上《难经》是将瘟疫分为风疫、寒疫、湿疫、热疫、温疫五类。

随着宋代以后燥病的流行，人们开始认识到燥邪导致的瘟疫。《料简诸疫证治》：“春合温，而有清凉之气，则夏必患燥疫”[2]。至此，古人对瘟疫做出了六气分类：风疫、寒疫、燥疫、热疫、湿疫与温疫。而当下学术界对瘟疫仅仅提出“伤寒”与“温病”两大类是远远无法满足临床需求的。

2对新型冠状病毒（COVID-19）肺炎的病因病机分析

2.1基于症状特征的新型冠状病毒（COVID-19）肺炎的病因学属性分析

近期医疗权威机构发布的新型冠状病毒（COVID-19）肺炎诊疗指南中指出，本病临床以发热为主伴有干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状，流涕、咳痰等其他症状少见。一半患者在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。钟南山团队发表的一项研究现实：本病临床以发热（87.9％）、咳嗽（67.7％）为主，少数患者可有腹泻（3.7％）、呕吐（5％）等症[5]。据此，可明确本病的主症为发热、干咳、喘憋。其中乏力是病后大量的体力消耗所致，不能作为确定病因属性的特异性症状。同时应当指出，中医对症状的提取与现代医学存在差异，中医强调对病人症状特点的更细致追踪，如发病的初始症状、咳痰感觉、汗出情况以及喜、恶症状等，这些症状在《指南》中并无描述。同时极具中医特色的脉诊，在各类中医病例分析中均无体现。而采集到的患者舌象，在不同医学流派的分析中也存在差异，在中医界未达成共识。

本文对新型冠状病毒（COVID-19）肺炎患者的临床主症分析如下：

发热：基于搜集到的资料，虽然有少数病人没有发热的表现，但是发热还是本病的主要症状。在发热中，没有出现一身尽疼痛等全身症状及表证，说明病位在局部或里。而且没有恶风、恶寒、恶热等的明显初起特征，总体上热势较缓慢，说明邪正交争不甚。无特征的发热是所有外感病的共有表现，不作为外因定性的依据。

干咳：干咳多伴有口干咽痛是本病的第二个主要表现，在第五版《指南》中将干咳列为主要临床症状。总的来看，干咳是自始至终都存在的主要症状，而且初起既有，说明了病位主要在肺。干咳说明了呼吸道干燥、津液耗伤这一主要病机。

渐进的胸闷喘憋：随着疾病的进展加重，病人逐渐出现胸闷气短的症状，尤其是活动性气喘，说明气机有郁闭的渐进发展。发热增高或迁延，一方面是外邪壅肺；无热而喘憋的逐渐加重，应是内伤化气导致的肺痹形成。

乏力：外感病的共有症状，是外邪对正气的大量消耗导致的。本病发病较缓慢，因而乏力后发，随病情加重而加重，是非特异性症状。

舌苔：从网络上的资料（一线专家公布的资料和作者本人网诊的病人）看，以燥苔为主，腻苔不明显，舌淡红苔薄多见。过量服用苦寒药物导致除中，患者舌淡暗苔白或厚，整体上的舌苔以津液耗伤为主，但不重。对于苔厚的解释，在外感发热病中，邪气入里，正气消耗不重或发热急起，舌苔都会以厚为主，是热在气分的标志。但单独的舌诊往往不足以支撑整个病情和病性的诊断，当四诊合参。

脉诊：外感发热，脉当数，且随着病情的变化，脉诊当有相应变化规律，由于条件限制，目前尚未有资料参考。

便溏与呕吐：少数病人便溏或呕吐，但是不重，也不伴有脘腹疼痛。而从我团队进行的网诊调查中发现这些症状多为后发，尤其是在服用了大量的抗生素和苦寒的中药之后出现，推测与过多的苦寒药物损伤中阳有关，类似于中医的“除中”。提示我们，在分析和提取主症时应注意区别本病、坏病、变病及累及症状，同时还要考虑到新病与旧疾。

其他症状：少量的鼻塞、清涕和头痛是轻微的兼见症状，既不属于主症，暂不具备证明与排他的依据。

综上，笔者认为，本病属于燥疫，又偏伤在肺，具备偏邪致病的属性，以直中的方式发病，因而将本病的病名定义为偏肺燥疫，属于古代天行嗽范畴中的一种瘟疫病。

2.2新型冠状病毒（COVID-19）肺炎的病机与传变

从以上分析可见，本病病机为燥邪犯肺，引动化燥，燥结于肺。

燥邪直接耗伤津液，症见口干、咽燥、干咳无痰或少痰；燥邪涩滞气机，郁滞肺络导致呼吸窘迫；燥邪结于肺络，在病理上出现肺络津液大伤而见纤维化，同时，燥邪引发的化燥，可进一步加重肺纤维化，出现严重的呼吸窘迫。而肺纤维化为中医中肺之积聚——息贲，有学者[6]提出从“肺络微型癥瘕”论治特发性肺纤维化，其核心病机为燥结[7]。

本病的病机一方面是由于燥邪的持续存在，结于肺络，出现不润、不宣、不利的病机状态。另一方面也与外邪引发的化气密切相关，即新型冠状病毒引发的机体免疫风暴。在中医学中属于化气致病，化气是人体正气对外邪过度抵抗，反噬自身的一类内伤病因[8]。因此，在病理上出现肺络干燥、失津的表现，并且在邪去以后持续存在。

本病的基本传变，是指燥邪在肺脏的病机形式出现的变化。燥邪伤肺，郁滞气机；病因之燥与病机之燥结相结合，会加重气血津液等的消耗以及气机的涩滞，使肺气失于宣发或不降，津液耗伤，气道干涩皲竭，从而使病情加速进展；直至疾病晚期，则燥结愈重，肺纤维化愈重，肺脏功能也愈衰，肺气大伤，精微无源，一身衰败，最终可发展至脏器衰竭而导致机体的死亡。因此其传变为燥伤、燥郁、燥结、燥痹，至于其它合病痼疾与坏病病机，以另文做一分析。

3对于当下新型冠状病毒（COVID-19）肺炎病因分析的质疑

当前，面对突发的疫情，很多学者给予了多角度的分析，但是仍无确定结论，导致治疗上的理论指导较为迷茫。以下对不同的观点在理论上予以探讨。

3.1以环境特征为主体定病因性质

古代中医通过朴素的哲学理论来认识某些医学原理，因此将气候环境与外感病的发生做了紧密关联。但随着医学认知的丰富，尤其是古代瘟疫的惨痛经历，促使人们脱离最开始的认识，意识到外感病的发生与自然界特殊的“气”密切相关，即生物性致病因素。

对于疾病病因的分析当“审证求因”，以症状规律为主体判断病因，而不应该以环境特点为主体对病因性质进行判定。环境因素仅仅是作为参考的分析资料。

在新型冠状病毒（COVID-19）肺炎的中医病因判断中，中医界诸多声音认为此病发病于冬季而武汉此时气候为寒湿，因而断定其为寒湿。这一分析方法严重违背了中医“审证求因”的原则。而且在本次瘟疫的症状特征上找不到寒湿致病的主症。

瘟疫的传播受季节气候的影响，只是影响因素之一，但不是根本的原因。

分析外感病因性质应该以当下的本因致病主体为基础来客观的分析，不可以机械的看天气来判定，这是本末倒置的逻辑，还没有证明运气理论的科学原理的意义与能力，以此为依据的判断有待商榷。

3.2不对瘟疫作六气分类

吴又可的《温疫论》将瘟疫的病因统称为戾气，但并未作详尽分类。

吴氏强调疫病的发生并非为环境气候所致，而是“天地间别有一种异气所患”，属于一种生物性致病因素。但吴氏的这种认知在《诸病源候论》中就已明示：“人感其乖戾之气而发病者,此则多相染易。”并且早在《难经》就已经将瘟疫分为五类，《伤寒论》也将伤寒和温病做出区分。

而吴氏的这一著作本是研究温邪导致的瘟疫，但由于后人对“天地间别有一种异气”的普遍重视，导致了后世多数医家将“瘟疫”做“温疫”，认为所有瘟疫均由温邪导致，对瘟疫不再做病因判定，而统一以清热之法治疗。

3.3对病因为湿的质疑

湿邪壅在肺络，可出现咳嗽喘憋之症。

在《湿热论》中描述为：“湿热证，咳嗽，昼夜不宁，甚至喘而不得眠者，暑（湿热）邪入于肺络。宜葶苈、六一散、枇杷叶等味。”咳喘昼夜不休重用葶苈子，可见必是大量痰浊或肿。由于湿邪壅塞气机，以枇杷叶润理气机。湿邪壅塞气机可见口干，且以大量浊痰为主并非始终的干咳，湿热病一身熏黄、小便不利、大便反快的主症更与本病特征不符。

从舌象来看，外感湿邪苔如积粉边如锯齿，逐渐变为腐苔，而且湿邪伤人会生内湿，舌体不会太干。内湿舌象则是舌体肿胀、胖大，很多人轻微的齿痕也是属于生理性齿痕，不似湿病边如锯齿；湿病气分某些阶段可苔腻如膏脂，如猪油或雪花膏，苔会遍布整个舌体。而从本病部分病例中看到的舌中心位置苔白厚，也不符合湿邪舌象。另外，在急性传染病中，由于发热和脾胃功能异常，舌苔均会呈现厚苔，伴有基础疾病以及偏颇体质的舌苔也会干扰舌象的判断。这提示我们，在对外感病舌象提取时，要分清舌象是外感还是内伤导致的，应注意本病舌象和其他原因导致舌象异常的辨别，更不能因为舌苔厚就指定为湿邪。寒湿在表以发热、恶寒、一身关节疼烦为主要特征，入肺喘鸣迫塞、咳痰量多不爽。均与本病症状不符。

从疾病传变角度分析，寒湿的传变规律为太阳—阳明—太阴；湿热直接从阳明起入太阴，入太阴则见脘腹疼痛呕泻无度。结合症状学特征比较，从疾病规律上也与湿邪致病不符合。

4结语

以上是基于中医瘟疫的理论原则，结合可见的诊疗资料对这次瘟疫的病因病机分析。非常时期，不揣浅陋，以期为中医药治疗新型冠状病毒（COVID-19）肺炎提供另外一种思路。

老师整理，已于《中医学报》网络发表

参考文献：

[1]鞠海洋，郑杨，桑希生.外感病因“淫、邪、疫、毒”基本概念探析[J].亚太传统医药..11（9）：58-59.

[2]宋·陈无择.三因极一病证方论[M].北京：中国中医药出版社，:92.

[3]靳英辉,蔡林,程真顺,等.新型冠状病毒(COVID-19)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版)[J/OL].解放军医学杂志:1-20[-02-06].