论著无创正压机械通气对老年慢性肺心病

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doi：10./j.issn.-..07.　

慢性肺源性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease，CPHD)是由于支气管肺疾病，胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚或右心衰竭的心脏病。其中以支气管肺疾病中的慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)导致的CPHD最为多见，约占80%～90%[1]，而COPD常并发Ⅱ型呼吸衰竭。CPHD出现右心功能不全伴有Ⅱ型呼吸衰竭，是老年人住院的主要原因。在常规治疗方案效果不佳时应用无创正压机械通气治疗，在纠正Ⅱ型呼吸衰竭的同时，对右心功能不全也有积极的治疗作用。本文就无创正压机械通气在COPD导致的老年CPHD右心功能不全并伴有Ⅱ型呼吸衰竭的治疗中的临床疗效进行探讨，现报道如下。

1.1　一般资料　回顾性分析我院年1月至年12月住院老年CPHD右心功能不全伴Ⅱ型呼吸衰竭的患者83例，以治疗时是否应用无创正压机械通气分为2组：对照组41例，男30例，女11例，平均年龄(71.16±10.93)岁，其中吸烟26例，吸烟指数为～支年；观察组42例，男32例，女10例，平均年龄(72.43±11.27)岁，吸烟指数为90～支年。排除标准：(1)左心室射血分数(LVEＦ)＜50%；(2)心电图出现左室高负荷表现；(3)合并有气胸及肺栓塞等疾病。2组患者在入院时的年龄、性别、吸烟指数、病程、COPD分级、合并基础疾病、pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、N末端脑钠素原(NT-proB-NP)及心率(HR)、呼吸频率(RR)、临床症状、体征、影像学检查均无统计学差异(P＜0.05)，具有可比性。所有接受无创正压机械通气的患者均无明显无创正压通气的禁忌证，并且与患者或患者家属沟通，自愿接受无创正压通气治疗。

1.2　诊断标准　所有患者均行心脏彩超检查和普通X线胸片检查，同时结合临床症状、体征符合《内科学》CPHD、心功能失代偿期诊断标准[1]。入院时所有患者均行血气分析检查(应用InstrumentationlaboratoryCO.公司生产的型全自动血气分析仪，每日均行质量控制)，明确诊断为Ⅱ型呼吸衰竭[2]。

1.3　检测指标　所有患者静脉抽血检测NT-proBNP及D-二聚体(应用BioMerieuｘSA公司生产的mini-VI-DAS型全自动荧光免疫分析仪，每日均行质量控制)。D-二聚体以≥g/ml为异常；NT－proBNP以≥pg/ml为异常。

1.4　治疗方法　所有患者均给予心电、血氧、血压监护，同时2组患者均给予抗感染、祛痰、扩张支气管、扩血管、利尿、低流量吸氧及呼吸兴奋剂治疗，同时根据年GOLD指南，如果无抗凝的禁忌证，均给予低分子肝素U/d，抗凝治疗；对于中、重度病情的患者均加用静脉激素治疗(注射用甲泼尼龙40mg/d)。

观察组在上述治疗的基础上应用ViVO40型无创呼吸机，选择适合患者脸型的口/鼻面罩使之佩戴舒适，漏气量最小，上机前向患者做好解释工作，消除恐惧心理，工作模式为压力支持通气(PSV)＋呼气末正压通气(PEEP)，根据患者的耐受程度和血气分析的结果调整压力，在20～30min时逐渐调整PSV为16～26cmH2O，PEEP为4～6cmH2O，调整氧流量使血氧饱和度最少维持在90%以上，每天应用≥12h。

1.5　疗效观察

1.5.1　临床疗效判断标准：显效：呼吸困难、喘憋明显缓解，颈静脉的充盈或怒张明显减轻，肝脏肿大明显减轻、双下肢水肿消失、肺部干湿啰音消失，动脉血气分析指标有明显改善，复查胸片斑片状渗出影消失＞50%或双肺透过度明显改善；有效：呼吸困难、喘憋有所缓解，颈静脉的充盈或怒张有一定的减轻，肝脏肿大减轻、双下肢水肿减轻、肺部干湿啰音减少，动脉血气分析指标有一定改善，复查胸片斑片状渗出影消失＞30%或双肺透过度有所改善；无效：呼吸困难、喘憋无缓解，颈静脉的充盈或怒张持续存在，肝脏肿大无减轻、双下肢水肿持续存在、肺部干湿啰音持续存在，动脉血气分析指标无改善；复查胸片斑片状渗出影无改善或有所增加；双肺透过度无改善或进一步加重。

1.5.2　观察指标：观察并记录2组患者治疗前及治疗后72h的动脉血气分析指标(pH、PaO2、PaCO2)、NT-proBNP、RR、HR。

1.5.3　终点指标：记录患者的住院时间，病情恶化行有创机械通气治疗的例数(插管率)，病情恶化死亡的例数(住院死亡率)。

1.6　统计学处理　采用SPSS17.0软件进行分析，符合正态分布的计量资料比较采用t检验；率的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　2组患者治疗72h后临床疗效比较　观察组临床总有效率为90.5%，对照组为70.7%，2组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2　2组治疗前、后的血气分析的指标、NT-proBNP、HR和RR比较　2组患者治疗72h后血气分析的结果显示，PaO2明显升高，PaCO2明显降低，NT-proBNP水平明显下降，HR和RR下降(P＜0.05或P＜0.01)，且观察组改善更显著。见表1。

2.3　2组患者住院时间、气管插管率及住院死亡率比较　2组患者住院死亡率、住院时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，但是插管率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.4　不良反应　观察组在应用无创正压机械通气后出现2例胃肠胀气，经胃肠减压后未影响治疗。

CPHD是我国心脏疾病中常见的一种，其中以COPD导致的为最多见。流行病学调查显示，我国＞40岁的人群中COPD的发病率达8.2%[3]，随着病情的进展，会逐渐发展成CPHD，而在CPHD的失代偿期可以导致呼吸和(或)心力衰竭，存在严重的肺、心功能障碍，导致高碳酸血症、低氧血症、右心功能不全、水钠潴留，在常规治疗的基础上，可以应用无创正压机械通气进行治疗，不仅可以缓解Ⅱ型呼吸衰竭，还能减少心肌做功，改善心功能，利于体内滞留的水钠排出，尽快改善临床症状和体征。

本研究2组患者在接受治疗前，血气分析指标中的pH、PaO2、PaCO2，以及提示心功能不全的指标NT-proB-NP，HR、RR均无明显的统计学差异。但是经过治疗后，2组患者的上述各项指标均有明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，且观察组较对照组改善的更为明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示常规治疗可以改善CPHD失代偿期的呼吸衰竭和心功能不全，但是在常规治疗的基础上应用无创正压机械通气治疗，可以使患者获得更多的益处，无论是肺功能还是心功能[4-5]。

已有研究证明，在COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭时应用无创正压机械通气可以明显改善血气分析的结果，降低病死率，减少住院时间，具有良好的效果[6-7]。本研究2组患者的气管插管率差异无统计学意义，原因是对照组患者开始不接受无创机械通气治疗，病情恶化后也不接受有创机械通气治疗，所以2组患者的气管插管率差异无统计学意义，但对照组的死亡率明显增加(P＜0.05)，差异有统计学意义。

心肌细胞首先合成个氨基酸的BNP原，称为proBNP(BNP前体)，在受到心肌细胞的刺激(如心肌细胞拉伸)时，proBNP在蛋白酶的作用下裂解为NT-proBNP和生物活性激素BNP，2种多肽都释放进入血循环，两者来源相同并且等摩尔分泌，因此，检测BNP和NT-proBNP的临床应用结果是相同的，临床上通常以监测血清NT-proBNP的值来反映血浆中BNP的值。BNP是一种由32个氨基酸组成的血管活性多肽，具有利尿、排钠和扩张血管等生物活性作用，可以降低肺循环和周围循环的血管张力，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及抗利尿激素的作用[8-9]。而NT-proBNP是由76个氨基酸组成的无活性的氨基酸N末端脑钠肽原片段，相对分子量较大，半衰期长，为min，影响因素小，血浆中水平稳定，较BNP容易测定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP的释放。在心室容积增加和室壁压力增加时，心室肌细胞受到牵拉，分泌proBNP增加，从而使血浆NT-proBNP水平升高，具有较高的敏感性和特异性，已经是诊断充血性心力衰竭及判断预后的重要的血清学依据[10]。在CPHD右心功能不全时，右心室扩张，压力增加，可以使右心室细胞分泌的proBNP增加，从而使血浆中的NT-proBNP增加。

Leuchte等[11]研究发现，血浆BNP水平与平均肺动脉压、肺循环血管阻力及右房压力呈正相关，与右心室功能障碍的严重程度相关。本研究中，2组患者接受治疗前的NT-proBNP无统计学差异，通过治疗后均有明显的好转，差异有统计学意义，同时接受无创正压机械通气的观察组患者的NT-proBNP下降得更快。其原因是无创正压机械通气可以增加胸腔内压，减少心室的跨壁压，心室肌受到的牵拉减少，使得NT-proBNP释放减少，同时由于胸腔内的压力增高，静脉回流和回心血量减少，心室前负荷减少，心室的容积减少，心室壁的张力也下降，抑制NT-proBNP的合成及分泌[12]。临床研究证实无论是新发的急性心力衰竭，还是慢性心力衰竭的病情恶化，NT-proBNP水平多会显著升高，其升高的幅度与心力衰竭的严重程度相平行，经治疗病情好转后，NT-proBNP水平可以下降，但是难以恢复到健康人水平，这与本研究结果相符合[13]。

2组患者经过治疗后HR、RR均明显下降，差异有统计学意义，并且观察组改善的更为明显，说明在常规治疗的基础上加用无创正压机械通气治疗，可以更快的缓解患者的心、肺功能不全的情况，减少患者的住院时间，降低病死率，相应的也减少了社会的负担。我国COPD患者众多，随着年龄的增长，CPHD的患者也逐渐增多，无创正压机械通气治疗老年CPHD伴Ⅱ型呼吸衰竭是很实用的临床技术，值得推广。

[参考文献]略

选自：《实用老年医学》年7月第30卷第7期，系本平台首发，转载请标明出处！

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