90后花50多万买药,把医院告上法庭了

大家好，我是考拉先生。最近看了一个案子，有一位要求匿名的医疗律师这么评价：“医院，这可能是第一案。”年3月，无锡一个90医院和药房告上了法庭，要求赔偿医疗费44万余元，这是他一家自费购药中按规定可报销的部分。张培爽的父亲患有慢性肺源性心脏病，走路都很艰难。19年7月，父亲做了双肺移植手术后，恢复的非常好，甚至能做家务，基本跟正常人差不多了。但是好景不长，半年后父亲发生了肺移植术后最常见的并发症，感染了耐药菌，需要医生仔细制定用药方案。张培爽按照医生开的处方，多次去门诊大楼一层的康达药店拿药，他也记住了锋卫灵这种特效抗生素。因为太贵了。“5毫升就要元。”张培爽光自费购买锋卫灵就花费了近30万元。除了锋卫灵，他和家人在康达药店自费购买的药品还包括白蛋白、两性霉素B、丙球...一共花了元。高昂的药费让他想到，能不能找代购？就在他不断寻找办法的过程中意外发现：锋卫灵在国家医保目录里，也在江苏省医保目录里。花了数万元自费购买的白蛋白，也在江苏省医保目录里。看到这，你肯定和他一样心中有一个疑问：既然在医保目录里，医院要求外购？五十万的药费，对于大多数家庭来说，都不是小数目。哪怕是医保目录内的外购药，到底为什么不能报销？

为什么不报销？

这和我国医保结算系统有很大的关系。医院医保实行总额预付制度，就医院一定数额的医保使用额度，超过这个额度的费用，医院自己负担。19年10月发生过一件事，湘雅二院公开拒收长沙市医保患者。规定“长沙市医保，除危重病人外，只能提供门诊就医，暂不能办理入院就医”。医院的无奈之举，因为市医院巨额医保结算款，医保额度也早已超支，医院难以为继，只能拒收医保病人。总额预付制的初衷是让医生控制医药费，合理使用医疗资源，减轻医保压力和就医负担。但医院和医生身上。

医保之困

你可能会想2万亿的医保结余还不够用吗？

年2月28日，国家医疗保障局发布了《年医疗保障事业发展统计快报》，快报中显示，医保累计结存已达亿元。

2万亿元的医保结余，这不是一个小数目。但年，医保局出台了多项控费措施，为什么如此庞大的医保结余规模下，医保局仍然想方设法控制开支？因为真的不够。对比医保收入和支出的增速，不难发现医保的管理机构尽量让支出增速不高于收入增速。这些数据清晰地显示出以收定支、确保结余、能抗风险不穿底的管理原则。原则之下，全国重症患者家属被要求自购药几乎成了惯例。张培爽遇到的外购药在医保内，更不是不是特例。而重症家属需要的外购药基本上是两类：白蛋白和抗生素。这两类药的价格，张培爽的亲身经历就证明了，是真的贵。外购药癌症中使用非常普遍，治疗乳腺癌的特效药“赫赛汀”，医院很难买到，只能去外面买。而每个月的花费差不多要2.5万。所以有很多人甚至呼吁把治疗癌症的靶向药剔除医保。毕竟医保总额就那么多，一个人“超额”，其他人就没了。可谁不想活呢？“4万块1瓶，我病了3年，吃了3年，为了买药，房子没了，家人也拖垮了，谁家还没个病人，你能保证一辈子不生病吗？我不想死，我想活。”我不是药神里的这句台词，源于现实：年，36岁的陆勇被诊断出重疾白血病，当时最好的药物是格列卫，元/盒，每月需要一盒，陆勇尽管是私营老板，但吃了两年花费近60万也扛不住了。有多少普通人能拿出60万？生不起病这句老话背后，是血淋淋的现实。医保的大伞，显然遮不住大病下的普通人。你只能自己找一件雨衣，免得自己在意外来临的时候毫无防备。百万医疗险是大多数人想到的第一选择。那怎么确定你买的百万医疗险到底报不报销外购药？

怎么判断有没有外购药责任？

首先关于外购药有两点我要明确告诉大家:1、报销时限住院期间，医院住院期间发生的外购药才能报销，住院结束回家休养后，需要药物控制不属于报销范畴。2、满足条件，不同产品要求可能有些不同。（好医保为例）而大多数百万医疗险并不会直接告诉你是否报销外购药。那就需要基于条款“药品费”释义和“免责条款”两项来综合判断。下面是超越保关于“药品费”的释义：对于药品是医院购买没有做限定，那理论上是支持外购药报销的。不过，除了“药品费”释义外，还需要